1、附件 1作业场所职业危害申报表申报单位（盖章） 申报日期 2011 年 7 月 28 日 国家安全生产监督管理总局 制申报登记号： 年度第 号- 2 -申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年 月 日- 3 -一、申报单位基本情况单位名称 建厂时间单位注册地址 邮政编码作业场所地址 邮政编码法定代表人 联系电话 0 注册类型 中外合资有限公司 行业分类 主管单位 市工信委 企业
2、年度产值(万元) 资产总额(万元)是否有专门的职业卫生管理机构职业卫生管理机构 负责人 联系电话职业卫生管理人数 填报类别 变更原因 - 在岗职工总人数 其中：女 工 农民 工接触职业危害总人数 其中：女工农民工参加职业危害培训总人数 职业病累计人数 新增人数 疑似人数体检总人数:岗前 岗中 离岗申报人联系电话 填表日期二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料 主要中间品 主要 产品、副 产品名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位氧化钇氧化铕硼酸氟化镁氧化铈氧化铽铈铽氧化物氧化铝氧化镁氟化铝二氧化锰- 4 -三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号作业场所1234567891
3、1四、作业场所职业病危害因素汇总表五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构 体检机构 赣州疾控中心接触职业病危害人数 上年度体检人数序号职业病危害因素名称 总人数 女工 农民工职业卫生培训人数 岗前 岗中 离岗体检发现职业病患者人数 调离岗位人数职业病危害因素检测机构接触职业病危害人数 工程防护设施 个体防护用品序号职业病危害因素名称 作业场所 危害来源设备状态操作方式是否隔离 总人数 女工数 农民工人数浓（强）度 有（名称） 无 有（名称） 无123填表说明1. 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 2. 职工总数 50 人以上的企业，必须填写
4、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。 3. 【行业分类】按国民经济行业分类和代码（GB/T47542002）填报。4. 【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。5. 【在岗职工人数】、 【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。6. 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。7. 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。8. 【职业病危害因素名称】按照职业病危害因素分类目录确定。9. 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。10.【设备状态】是指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式
5、。11.【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。12.【浓（强）度】填写近 1 年内的最新检测结果。13.【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近 1 年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况- 13 -附件 2作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 年度第 号(单位)： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式：安全生产监督管理部门 （专用印章）经办人：年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二 联交申报单位。作业场所职业病危害申报回执申报登记号： 年度第 号(单位)： 你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式：安全生产监督管理部门 （专用印章）经办人：年 月 日- 14 -注：本回执共两联，第一联存档，第二 联交申报单位。
