1、- 0 -第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不
2、少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。C1院办C23456人力资源部C1医疗机构执业许可证正、副本及医院设置批准文件C2 工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件C3 护理人员花名册C4 重症监护室在岗护士花名单与床位之比C5、C6 各专业科室医师职称分布表1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置
3、标准。主控：人力资源部 【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。B123 人力资源部B45 信息科B6 院办B1 医院岗位设置与人员花名单B2 临床科主任职称证书及任职文件B3 护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表B4、B5 信息统计出平均住院日、床位使用率统计表B6 每年增加床位的申请及批文- 1 - 【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副
4、高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。A12 人力资源部 资料准备A1同B2，A2同B31.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。C1 病案室、人力资源部C23 院办C4 重症医学科C5 医学影像科C
5、1 资料查阅：医院医疗机构诊疗许可证、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表C2、3 现场查看：急诊科、预防、保健、康复独立设置C4 现场查看：医院重症医学床位C5 现场查看：医学影像（含CT、超声）+访谈【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。B12 重 症 医 学 科B3医学影像科B1 同C4B2 资料查阅：重症医学收治患者标准及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表B3同C51.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可
6、提供 24小时急诊诊疗服务。（）主控：医务科【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。A12 重 症 医 学 科 A 现场查看+资料查阅（同B1、2）1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。主控：院办（详见附件 1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准” 并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院
7、评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立中医理疗科、临床科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业C1 院办C2 人力资源部信息科C1、C2查阅医疗机构执业许可证正、副本；业务科室分布组织架构图- 2 -组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计
8、划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医理疗科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。B 医务科B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。A 医务科 A同B1【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人
9、员总数的比例不低于0.5%。C2 人力资源部、总务科C 医技科室人员编制文件、执业资格证书、医技科室设备设施台账或清单【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。B1 人力资源部B2B1 医技科室主任花名册、职称证书等证件B2 现场查看1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。主控：医务科（详见附件 2）【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。A1 院办A2 医务科A1 县市级质控中心或重点专科证
10、书或批文A2 医技科室主任花名册、职称证书等证件- 3 - 二、科学规范的内部管理机制评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（ 2） 完 成 边 远 地 区 医 疗 服 务 援 助 项 目 。（3）开展或举办多
11、种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。C1 院办C2 医务科C3 财务科Cl 医院文化建设文件相关资料，包括服务宗旨、院训、发展规划C2 医院规章制度、各科诊疗规范和操作常规C3 近三年参加公益活动，政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、健康咨询类资料【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。B12 院办Bl 整理提供三年内优化质量服务、降低成本、控制费用的下发相关文件及资料B2 整理提供三年内开展公益活动受到嘉奖文件、
12、奖牌类资料及统计表1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。主控：院办【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。A1 信息科A2 院办A1 公立医院改革取得成效相关统计报表或资料A2 社会满意度调查资料- 4 -及统计表【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。C12 医务科Cl 住院医师接受规范化培训的制度C2 执行情况及定期评估总结记录【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。B 医务科 B 座谈会记录及收集的意见和
13、建议、总结1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。主控：医务科 【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。A 医务科 A 整改计划、落实工作情况记录、分析【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。C123 医务科Cl 医务处制定本院临床路径实施方案、护理部制定配套的护理临床路径表，医务处、护理部有关临床路径下发的文件C2 医务处制定单病种质量指标及实施方案、文
14、件C3 各科的诊疗指南、操作规范汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质量控制方案【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。B 医务科、护理部B 医务科有对临床路径管理和单病种质量管理督导检查规定，并根据规定落实，有督查表、质量改进清单、整改通知，整改情况反馈表1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。主控：医务科 【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心 肌 梗 死 、 心 衰 、 脑
15、 梗 死 、 肺 炎 、剖 宫 产 、 围 手 术 期 预 防 感 染 六 个 病 种等 实 行 病 种 规 范 管 理 ， 有 完 整 的 管 理资 料 。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。A1 医务科A2A3 信息科A1 临床路径病种入组率、完成率月统计、分析A2 单病种管理资料（含月上报的资料）A3 查看信息支持平台（临床路径管理、单病种管理系统）1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。- 5 - 【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间
16、和住院天数的措施。C1 质控办、护理部、门诊部C2 医务科C3 信息科C1 有针对医疗服务流程中存在问题调研的规定并落实C2 专项治理的资料、专病专治、临床路径管理资料、每月的平均住院日统计、分析、调研资料C3 每月调查存在问题总结、分析、改进措施记录【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。B123 门诊部B4 医务科Bl 患者诊疗等候时间和平均住院日的管理措施、及出台或修订的流程、召开的协调工作会议记录、改进前后统计对比表
17、B2 现场检查，无排长队现象B3 查看报告单1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。主控：质控办【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。A 信息科 A1 近三年平均住院日的统计对比表【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。C12 药剂科C1落实国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集下发的相关规定及明确管理组织的文件；基本药物优先使用质控管理办法；医院药品基本供应目录、处方集。
18、C2优先合理使用谨本药物情况的定期检查表及分析、反馈记录【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。B12 药剂科Bl基本药品目录列入医院用药目录表（医院药品供应目录），采购、库存统计表B2主管职能部门对优先合理使用基本药物情况的定期检查表及总结、分析、反馈记录1.2.5.1按照国家基本药物 临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。主控：药剂科【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药
19、物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。A 药剂科A门诊、住院患者使用基本药物比例统计表- 6 -三、承担政府指令性任务【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模5%。C1 门诊C2 医务科、门诊部、护理部Cl医院关于限制特需门诊、特需病房制定的相关文件、措施C2特需服务项目统计表+现场查看【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。2.住院特需床位数量占开放床位数3%。B1 门诊部B2 医务科B现场查看1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。主控：医务科【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为1%。2.住院特需床位数
20、量占开放床位数1%。A 门诊部医务科 A现场查看评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。C1 院办C1 法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计划、方案C2 医院对口支援医院文件、员工职称晋升下
21、派要求的文件、年度下派单位、人员名单C3 医院对口支援情况总结C4 医院有对口支援人员晋升考评资料【B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。B12 医务科 Bl 医院对口支援督导检查记录，总结及改进记录1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。主控：人力资源部【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。A 医务科A 对口支援建设成效（二甲医院水平或取得重点专科）- 7 - 【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范
22、负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。C1234678院感办C5C1 传染病相关法律法规、管理制度、岗位职责C2 主管部门工作分工
23、；传染病上报平台C3 相关传染病管理措施和预案C4 临床医技科室学习并落实医院各类环境消毒隔离制度、医疗废物分类处理制度（见制度汇编），科室医疗废物分类管理规范、病区医疗废物交接登记本、废物分类处理标示C5 相关传染病预检、分诊制度、流程，门诊分诊、就诊登记记录本C6 特定传染病患者医疗救助制度、相关落实情况记录C7 艾滋病、结核病救助及就诊登记C8 新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作制度，现场查看接种情况登记，疫苗储存、出入库登记。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。B
24、1 门诊、院感办、总务科B2Bl 现场查看传染病登记记录，查看医疗废物分类是否规范，门诊分诊、就诊登记记录本，医疗废物交接登记本B2 主管部门督查表、质量改进清单、整改通知，科室整改措施及改进清单1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。主控：院感办【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。A 院感办A同B2，传染病管理月总结分析记录、传染病上报月考核记录1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等
25、多种形式的公益性社会活动。主控：院办【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。C123 院办C1 健康教育管理制度、各类公益活动记录资料C2 医务处、护理部、合管办组织的相应公益活动记录资料、政府指令性活动完成情况资料、上述活动效果评价C3 医院禁烟管理规定、督查记录、设置禁烟宣教资料、区域禁烟标示- 8 -四、应急管理【B】符合“C”，并开 展 社 区 健 康 教 育 与 健 康 促 进 ， 对 开展 健 康 教 育
26、、 健 康 促 进 、 健 康 咨 询 等公 益 性 活 动 有 定 期 效 果 评 价 ， 持 续 改进 。B 院办 B 同C2【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。 A 工会A 现场查看（地面与垃圾桶无烟头）【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。C12 院感办、信息科C1 信息报送制度、审核报送流程、按照要求传报数据（基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息）C2 数据上报审核制度、上报前审核表、近三年度相关报表【B】符合“C”，并
27、落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。B 信息科 B 医院信息报告问责制度、上报前审核表1.3.4.1根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。主控：医务科院感办【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。A 信息科 A 上报前审核表、近三年度相关报表评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公
28、共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。C125 院办、院感办C34 医务科C1 抽考各类各级各类人员应急预案的知晓情况（应急预案汇编）C2 医院应急管理办法、各类应急预案、应急管理领导小组文件及对应的各部门任务分工C3、4 列举承担突发公共事件的医疗救援、承担突发公共卫生事件防控工作的资料C5 医院应急响应办法1.4.
29、1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。主控：应急办【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公B1 院办B2 医务科、院感办B1 明确医务处、护理部、院感办、药学部、总务科等部门在承担突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作中的任务分工- 9 - 共卫生事件防控工作的完整资料。 （有规定）、访谈上述相关部门人员对各类预案以及应急响应办法的知晓情况B2 同C3、4【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（
30、三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。A 医务科A 每次参与医疗救援或防控工作后的总结分析、效果评价、改进措施【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。C 应急办7院办、医务科、护理部、保卫科、总务科C1、2
31、 医院应急工作领导小组及应急文件、明确院长是应急管理第一责任人C3 明确应急管理的职能部门C4 各部门在应急管理工作中的职责、任务C5 医院总值班应急管理工作中的职责及流程C6 医院各应急队伍名单、职责、分工C7 访谈相关人员在预案中的职责【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。应急办Bl 院内、外各部门、科室间的协调部门、协调人、协调机制B2 医院信息报告和信息发布制度B3 应急流程图、应急物资、设备清单1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。主控：应急办【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。A 院办、医务科、护理部、保卫科、总务科、院感办A1 应急演练记录，对应急演练进行总结评价、分析，有改进措施A2 新闻发言人制度1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
