1、12018 年木孔镇卫生院慢性病综合防控工作计划根据全面推进国家级慢性病综合防控示范区建设工作的通知金府办【2017 】196 号、金沙县 2018 年慢性病综合防控示范区建设工作方案的通知金府办【2018】97 号文件及木孔镇卫生院2018 年慢性病综合防控工作实施方案，为了深入推进我镇慢性病非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防控工作，持续提升慢性病预防控制水平，不断完善慢性病防控工作框架和运行机制，促进国家慢性病综合防控示范区创建，现面将我院制定 2018 年的慢性病管理工作计划如下：1、加强慢性病患者的管理。1、 我 院 门 诊 及 各 村 卫 生 室 继 续 实 行 35岁 以 上 人
2、 群 首 诊 测 血 压 制度 ， 要 求 35岁 以 上 人 群 每年尽可能测一次血压,查一次血糖，35 岁以上患者门诊首诊测血压率达95，并做好了门诊日志记录，切实提高了病人的发现率。2、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。4、每年给慢性病患者至少面对面随访 4 次，控制不满意半月增加一次随访，仍不达标者转诊。我院对村卫生室做回2的随访表进行审核，并按要求录入基本公共卫生管理系统。5、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患
3、者。对体检有异常的结果及时进行复查并告知注意事项。6、在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压、2 型糖尿病患者规范管理率达到 60以上，高血压控制率40%，糖尿病控制率35% 。7、在工作中，我院将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找。每次随访工作都有登记，有记录，有高血压患者管理登记簿，糖尿病患者管理登记簿。8、2018 年我院继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数。并对其进行死因监测上报，以及死亡封档。9、完成上级主管部门交办的临时性工作。2、慢性病健康教育宣传情况。1、为加 大 健 康 教 育 宣 传 力 度 ， 切 实 提 高 群 众 的 防 病 意识 。 我院在 2018
4、年将利用宣传栏、宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传。2018 年 9 月 1 日全民健康生活方式行动日，2018 年 10 月 8 日全国高血压日，2018 年10 月 29 日世界卒中日，2018 年 11 月 14 日联合国糖尿病日我院将进行面对面宣传活动，村卫生室在各村进行宣传活动。我院将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知3识知晓率达到 85以上，并做好资料汇总和信息上报工作。2、我院 2018 年将继续对村民进行至少 4 次慢性病自我管理培训。增加村民高血压和糖尿病的防治知识。3、2018 年我院将继续收集慢性病防控核心信息。3、 督导、培训工作。为切实做好慢性病管理工作
5、，2 018 年 将 继 续 组 织 村 医 生参 加 专 项 培 训 ， 利 用 培 训及时传达上级文件精神，并 组 织 学习 慢 性 病 的 管 理 方 法 ， 坚持每季度对村卫生室进行慢性病考核督导，对村卫生所慢性病工作作出督导意见，并要求村卫生室对其存在的问题和不足作出积极的整改。做到有检查，有记录。4、慢性病报告准确及时。2018 年我院继续认真做好慢性病的月报和季度报工作，每月台账和每季度报表准时报出，保证报表的准确性；同时加强对村卫生室慢病漏报的检查，提高慢病报告率。5、工 作 整 改 。1、将进一步加大对村医的培训力度；2、将在以后的工作中，提供更多的上门服务，以方便年老腿脚不方便的老年人;3、将进一步做好健康教育宣教工作，使群众对此项工作有更深入的了解，以便于配合；44、加强学习，提高工作人员自身能力。 木孔镇卫生院 2018 年 1 月 11 日
