1、 医院感染管理委员会会议制度（一）医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。（二）医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。（三）医院感染管理委员会会议主要议定的事项1、根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建议性意见。3、考核医院感染管理办公室工作。4、遇到紧急问题及突发事件及随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。
2、（四）会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。（五）每次会议均有记录，记录保存 3 年以上。医院感染管理办公室工作制度（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。（二）负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。（三）每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评估，分类汇总。（四）每月对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每季度对全院紫外线灯管强度进行一次监测。（五）每月对全院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。（六）经常
3、深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。（七）加强传染病管理，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法 ，督促科室做好传染病的疫情上报工作。（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。（十）对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。（十一）定期将医院感染信息反馈到科室、对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
4、（十二）认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。（十三）协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。（十四）监督、指导污水处理站、焚化炉室的工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。医院感染管理内部沟通制度（一）医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。（二）医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。（三）科室内部沟通1、医院感染管理办公室主任每周五下午负责召开科室例会，总结前一阶段的医院感染工作，并
5、对下一步的工作做出具体策划和安排，以保证科室内部信息的传递与沟通的正确性、有效性。2、执行医院感染管理规范（试行） 和医院感染管理办公室工作制度 ，按照医院感染管理办公室年度工作计划的要求开展本科室的工作。（四）科室横向沟通1、执行一次性使用无菌医用器具的管理制度 ，与医院采购部门有效沟通，对购入产品的质量进行监测，保证其采购、保管、发放使用过程的合理性。2、执行抗菌药物监床应用指导原则 ，与药剂科有效沟通，对医院每月抗生素使用情况进行统计和曲线分析。（五）全院沟通的实现1、医院感染管理办公室每两月召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的
6、问题，协调解决各科室、部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。2、医院感染管理办公室工作人员每周下科室 2-3 次，发现问题及时填写医院感染监督意见 ，督促科室改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。3、医院感染管理办公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训；对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员，上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于 3 学时，考核合格后方可上岗；对全院在册、在岗的医护人员以讲大课及电子多媒体等形式进行培训，培训率达98%以上。4、医院感染管理办公室每季度编写一期医院感染
7、简讯 ，使全院医务人员能系统了解医院感染信息，对医院感染工作进行宣传沟通。（六）内部沟通记录归档：医院感染管理办公室工作人员应将会议纪要、检查登记表、培训记录和考核情况等沟通性文件进行归档管理。消毒药械（剂）的管理制度（一）医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用进行监督管理。（二）医院感染管理办公室按照国家有关规定，以拟购人的消毒、灭菌药械（剂）的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌械（剂）的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。（三）医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械（剂）的使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。（四）设备科应根据
8、临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。（五）设备科必须建立消毒、灭菌药械（剂）的采购和出入库登记制度并由专人负责。（六）医院自配消毒药剂时，应建立登记册，记录配制浓度、配制日期、有效日期操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。（七）科室建立消毒效果登记本 ，登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果，以备查验。（八）使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂 ）的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械（剂 ）的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。医院工作环境管理制度
9、（一）医院环境分类及高危科室的区域划分1、根据医院环境卫生学要求将医院环境划分为四类类环境：包括层流洁净手术室、层流洁净病房。类环境：包括普通手术室、产房、婴儿室、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室、无菌区、烧伤病房、重症监护病房。类环境：包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室清洁卫区、治疗室、急诊室、化验室、各类普通病房和房间。类环境：传染科及各病房。2、根据高危科的消毒要求进行区域划分手术室、导管室。血液透析中心、消毒供应室划分为非限制区、半限制区和限制区；各科室内窥镜室划分为候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室等。3、各类环境的消毒要求临床医务人员应以临床消毒灭菌手册为指
10、南，用紫外线灯或多功能动、静太消毒机每日定时对治疗室、换药室的空气进行消毒，连台手术前必须再次进行空气消毒，消毒后当班护士做好记录，科护士长每周检查一次空气消毒落实情况，并记录在消毒效果登记本上 。、类环境地面无污染时，每日温式清扫拖地 2-3 次；当墙面、地面受到病原体污染时，应用消毒液喷洒、拖地或擦洗。（二）各类环境消毒灭菌效果监测要求1、监测内容包括空气、物表、无菌物品、使用中消毒液、工作人员手等。2、监测时间要求（1）环境卫生学监测：普通手术室、产房、新生儿病房、烧伤病房、供应室无菌区、及各种灭菌后的内窥镜（腹腔镜、胸腔镜、胆道镜、膀胱镜、关节镜、椎间盘镜） 、活检钳及进、出透析器的透
11、析液每月监测一次；治疗室、处置室、换药室每季度监测一次；各类普通病房、传染病房、医院感染暴发流行时监测。医院感染管理办公室每月对重点科室或区域随机抽查。采样方法见消毒技术规范3.17。检验科微生物监测室检验师及时将检测结果报医院感染管理办公室及各临床、医技科室，院感办专职人员及科室监控护士将结果粘贴在微生物监测登记本上 ，同时对本部门、本科室的监测结果进行分析。（2）紫外线灯管强度监测：医院感染管理办公室每年对全院紫外线灯管强度监测两次。对监测结果不合格的紫外线灯管，督促立即更换。监测结果，填写在紫外线照射强度监测登记本上，并统计、分析和归档。3、卫生标准：各类环境空气、物体表现、医务人员手等
12、监测不合格者，各科室（部门）负责人应查找原因，采取整改措施，直至监测合格。消毒灭菌设备维护保养制度（一）各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程；检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况；保存好使用说明书、各种图纸、工具等。若有丢失，由科主任负责。（二）严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人员陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由科室负责。（三）消毒灭菌设备所在科室要定专人保管、保养、 ，出现故障应立即通知设备科进行维修。（四）任何科室和个人不得将设备外借和调换
13、使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示院感办主任同意。（五）设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题，立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和主任负责管理责任。（六）保修设备损坏后，首先由设备科维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人（维修人员）负责。（七）医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员检修或寄出修理，
14、任何科室或个人不得私自请人维修。（八）对于有特殊要求的设备如预真空压力锅、环氧乙烷灭菌锅的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。（九）科室在操作或维修保养时发现设备出现故障，不符合设施设备完好标准时，应及时填写维修申请单 。经检修好的设备应由科室负责人在维修申请单上签字验收，确认设备达到要求后方可使用。（十）院感办每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查，及时发现和纠正管理中存在的问题。医院室内环境保洁制度（一）医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病床数，保持一定的病床间距，以利于患者的隔离治疗。（二）保持室内空气清新、定时开窗通风换气。（三）保持病房清洁，床头柜一
15、柜一巾，每天湿抹 1 次；地面每天湿拖 2-3 次，有污迹时随时清扫、拖地。（四）及时收集、倾倒病房垃圾，渣子篓每周清洗消毒一次。注意灭鼠、灭蚊、灭蝇等，随时清扫蜘蛛网。（五）每月大扫除一次，擦拭门窗、玻璃、保证室内无卫生死角。医院感染病例监测报告制度（一）医院感染病例监测报告制度1、各级医师为医院感染病例的责任报告人，对医院感染病例做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。2、医师发现可疑医院感染病例及时报告主治医师和科主任，科内进行讨论确定是否为医院感染，当时不能确诊者要密切观察其病情变化。3、医师确诊医院感染病例及时报告主治医师和科主任，并于 24h 内电话报告医院感染管理科，认真填写
16、医院感染病例登记表和科内医院感染病例记录。主治医师负责对上报医院感染病例登记表的审核、把关并签写。4、临床科室发现可疑医院感染流行，应及时上报科主任，并同时上报医院感染管理科，主动配合医院感染管理科进行病学调查和感染控制措施的实施。（二）定期汇总个临床科室每月应汇总、分析本科室的医院感染率、感染部位等，以便及时发现流行趋势，有针对性的采取措施，预防医院感染暴发。（三）处罚为防止医院感染谎报、漏报、瞒报的现象发生，由此造成的医院感染暴发，根据情节轻重追究科室及相关人员责任，并参照奖惩制度给予相应的处罚。九、医院感染流行、暴发报告及控制制度（含应急预案）（一）医院感染流行、暴发报告1、出现医院感染
17、流行趋势时，医院感染管理科应于 24h 内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24h 内报告当地卫生行政部门。3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行、暴发时，应于 24h 内上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染暴发的报告后，应于 24h 内上报国务院卫生行政部门。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。（二）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施1、相关临床科室必须建立调查小组，及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：（1）证实流行或暴发：对怀疑患
18、有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。（2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。（3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行纤细流行病学调查。（4）制定和组织落实有效的控制措施，以切断传播途径，控制目前的暴发，并预防类似暴发的再发生。控制措施包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。（5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述：分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。（6）写出调查报告、总结报告，制定防范措施。（三）主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。（四）当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。（五）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。
