1、 气瓶充装许可申请书 申请单 位 ： 充装气体种类： 申请日 期 ： 申请类 别 ： 内蒙古自治区 通辽市 质量技术监督局 1 单位名称 单位地址 主管部门 邮政编码 电子邮箱 固定电话 传 真 成立时间 单位性质 组织机构代码 营业执照 现有固定 资产总额 注册资金 由其他何种机构给予过何种认可 单位总人数 技术人员数量 持证充装 人员数量 法 人 代 表 负责人情况 姓 名 职 务 职 称 电 话 单位负责人 安全技术 负 责 人 2 气体储存能力 (m3) 自备钢瓶数量 充装气体种类 充装气体名称 设备安装施工单位 安装监督检验单位 气瓶定期检验 单 位 名 称 检验单位 钢印号 自有产
2、权气瓶（只） 种 类 数 量 已注册登记 气 瓶 种 类 数 量 主管部门意 见 （公章） 负责 人 ： 年 月 日 县级 特种设备安全管理部门 初审意见 （公章） 分管领导： 年 月 日 地市级安全监察部门受理意见 经办 人 : 负责 人 : （专用章） 受理编号： 年 月 日 3 充装单位主要人员基本情况 姓 名 性别 年龄 部门岗位 职务 职称 持证作业 作业项目 证书编号 注： 部门 岗位填写技术负责人、安全 管理人 员 、充装操作人员 、充装前后 气瓶检 查 员、化验员 等。 4 充装单位充装设备、仪器情况 序 号 设备、仪器名称 规格和型号 数 量 制 造 单 位 名 称 完好 情况 5 气瓶充装许可申请书 上报时应附以下见证材料 1 政府规划、 立项、 消防等有关部门的 建站批准文件 （复 印件） ； 2 组织机构代码证及 工商营业执照或者工商部门同意办理营业执照的预先核准书 或 统一社会信用代码 （复印件） ； 3.气瓶及设备档案（复印件） ； 4.质量 管理 手册 ； 5.气瓶充装单位负责人及相关人员资格证（复印件） ； 6.压力容器及安全阀、压力表、防雷及导静电设施检验（测试） 报告（复印件） 。 * 气瓶充装许可申请书一律采用机打填报 。
