1、危 险 化 学 品经 营 许 可 证综 合 审 理 书单位名称受理日期受 理 人审查类别发证机关黄冈市安全生产监督管理局填表说明1、本审理书适用于危险化学品经营许可证延期审理。2、审理书由安监部门填写。 3、“表 1”中“经营项目”对应打“”， “经营范围”填写实际经营品种。4、“审查结论”项目中，应填写“ 符合”或者 “不符合”，不涉及到的项目填写“ 不涉及 ”，若有其他情况，请说明。5、现场核查应为 2 人以上。6、县市区安监局审查结论意见应填写“符合安全生 产条件，同意上报” 。7、单位负责人签发上报意见应同时签名。表 1企业名称 企业地址 法定代表人或主管负责人 电 话 原经营许可证编
2、号 营业执照编号 经营项目 成品油 其它危险化学品 经营范围企业类型 经营方式 经营场所地址 审查内容 审查结论1 危险化学品经营许可证延期申请书一式3份2、安全生产规章制度和岗位操作规程的目录清单3、企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作 业 人员的相关资格证书（复制件）和其他从业人员培训合格的证明材料4、经营场所产权证明文件或者租赁证明文件（复制件）5、工商管理部门颁发的企业性质营业执照或企业名称预先核准文件（复制件）6、危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）7、储存设施相关证明文件（复制件）8、租赁储存设施的，提交租赁证明文件（复制件）9、储存设施新建、改建、 扩建的，提交危险化学
3、品建设项目安全设施竣工验收意见书（复制件）10、重大危险源备案证明材料、专职安全生产管理人员的学历证书、技术职称证书或者危险物品安全类注册安全工程师资格证书（复制件）资料审查11、安全评价报告表2变更事项 审查内容 审查结论变更单位名称 变更后的工商营业执照副本变更后的工商营业执照副本变更主要负 责 人 变更后的主要负责人安全资格证书变更注册地址 变更后的工商营业执照副本变更经营范围变更后的危险化学品储存设施及其监控措施的专项安全评价报告表3县（市、区）安监局现场核查情况核查人员签名 年 月 日核查结论申请单位负责人签名：备注：表4审查人审查、核查意见：签名：年 月 日分管领导意见：签名：年 月 日县（市、区）安监局主要负责人意见：签名： （公章）年 月 日表5市安监局窗口初审意见审理人（签名）：年 月 日市安监局审批科审查意见审查人（签名）：年 月 日市安监局审批意见签发人（签名）： 发证机关（盖章）年 月 日
