1、新医改形势下针对医患关系的调查与对策基于山东德州市的调研调研人员：结 33 党课小组 调研地点：山东德州摘要 新医改方案在中国医疗卫生制度和现实的冲突中,顺应社会与历史发展的需要应运而生,从而触动了医患矛盾的新变革。医患关系问题不仅涉及极广的社会面和极多的社会因素,而且还涉及得尤其深和尤其细。在我们看来,这个问题是我国改革深化到今天这一特定历史时期医疗技术与社会、因而也是这一特定历史时期科技与社会的重要问题之一。因此,研究和解决这一问题,不仅具有重要的理论意义,而且对于如何构建和谐社会有极大的现实意义。本调研以在新医改前出现的若干问题为视角，亲身亲地调研德州市居民以及医生对当下医患关系的看法以
2、及对新医改的心理期望，结合个人访谈与文献调研等手段深入了解医患矛盾的原因，分析如何通过新医改缓和医患矛盾，促进医疗秩序健康发展。关键词 新医改 医患关系 原因及对策 调研内容 一医患关系的概念及现状医患关系，指的是在医疗实践过程中，医务人员与病人在医疗过程中建立的特定医治关系，是涉及医生、患者、医院及社会四方面利益主体的复杂社会关系，也是医疗实践中最重要、最基本的人际关系。因此，各级政府、各类医疗机构对医患关系给予极大的关注。根据有关部门统计医疗纠纷的数量每年以 10%-20%的速度增长，中国消费者协会统计 3 年间医疗消费方面的投诉增长近 10 倍。更严重的是，有些地方的少数医患矛盾急剧升级
3、，有向暴力事件演变的趋势，甚至出现了专门帮助患者打砸医院的“医闹族” 。中国医师协会对全国 115 所医院的调查表明“医闹”现象一直呈上升趋势。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过 1万人，而且 73.33%的医院出现过病人及家属殴打辱骂医务人员的现象；78.01%的医生不愿意子女学医、从医。这些问题的出现，影响了医院的正常医疗秩序，严重干扰了医疗机构的正常工作，引起了医务人员的严重不安，也造成了患者不满情绪的增加，这些给医患双方都带来了许多伤害，直接影响了广大群众就医，不利于良好医疗秩序的形成和和谐社会的构建。二2014 年医疗改革2014 年是贯彻落实党的十八届三中全会精神、全
4、面深化改革的开局之年，也是深化医药卫生体制改革的关键之年。深入实施“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，用中国式办法破解医改这个世界性难题。新医改的主要内容包括：1. 加快推动公立医院改革2. 积极推动社会办医3. 扎实推进全民医保体系建设4. 巩固完善基本药物制度和基层运行新机制5. 规范药品流通秩序除了上述新政外，最高法、国家卫计委等部门公布了关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见 ，对殴打医疗人员或故意伤害
5、医务人员身体等 6 类涉医违法犯罪行为进行严惩。国家卫计委还要求，5 月 1 日起开展医疗机构和住院患者签署医患双方不收和不送“红包”协议书工作。全国二级以上医疗机构，患者住院 24 小时内，须由主管医师或病区主治医师负责与患者及其家属进行沟通，并签订不收、不送“红包”协议。这一系列政策将医疗纠纷拉回了法制轨道，将会有效遏制暴力伤医事件的发生，同时将加强患者对医院的信任，有利于和谐医患关系的建立。三问卷调查由于医患关系问题涉及的主体为医生和患者两方，因此本次调研从两个主体对象入手，通过问卷调查了解双方对当下医患关系的看法，探究医患纠纷的发源以及群众对新医改的看法。1. 针对普通群众的问卷调查以
6、下为主要问题结果的统计：6%26%45%23% 和 谐比 较 和 谐一 般比 较 紧 张紧 张在 您 看 来 ， 目 前 的 医 患 关 系 怎 么 样29%51%18% 1%非 常 满 意比 较 满 意一 般不 满 意您 在 就 医 时 ， 对 医 护 人 员 的 服 务 态 度 满 意 吗88%10%2%完 全 信 任半 信 半 疑 不 相 信 ， 但 有 病 没 办 法完 全 不 相 信就 医 过 程 中 ， 您 信 任 医 生 吗30%42%23%5%0% 只 向 亲 友 说 说 抱 怨 一 下 与 医 生 当事 人 协 商 解 决向 院 方 或 有 关 单 位 投 诉 通 过 法 律
7、 途 径 解 决向 新 闻 媒 体 曝 光 会 考 虑 暴 力 解 决 当 您 遇 到 医 疗 纠 纷 时 ， 会 怎 么 处 理25%12%31%16%15%0% 医 院 设 备 存 在 问 题医 术 有 待 提 高 但 可 原 谅理 解 医 生 也 会 犯 错 患 者 自 述 不 清医 生 要 承 担 误 诊 的 费 用 ， 并 负 责任 医 术 不 精 谋 财 害 命你 对 医 生 误 诊 的 看 法 是( 多 选)26%62%12%越 来 越 紧 张没 有 多 大 改 变明 显 改 善您 认 为 新 医 改 前 后 的 医 患 关 系 是 否 有 改 善问卷结果分析：首先从问卷中可以看
8、出多数人对当前的医患关系保持中庸态度，既不十分和谐也没用那么紧张。少部分人则认为当前医患关系比较和谐或者比较紧张。人们得到这些结论的来源主要是电视网络报刊等媒体的报道，另有少部分人得自亲戚朋友的口耳相传。由此可见媒体报道的舆论导向作用对于大众在医患关系这件事情的看法上有着十分重大的影响，尤其是针对那些并没有亲身经历的人。因此各媒体在对待医患关系这件事情上应该发挥正面的发声器的作用，不骇人听闻，不恶意炒作，如实报道，不要做蓄意引导民众舆论走向的无良媒体。从问题统计结果来看，绝大多数被访者对于医护人员的工作态度还是比较满意的，这也说明了大多数民众在就医过程中能够收到较为良好的态度和服务。而且有 8
9、8%的人表示在就医时会对医生抱以百分之百的信任，并认同医生的工作较为辛苦。这也从一个侧面反映了在当今社会医疗纠纷和医患矛盾只是部分地区某些医院发生的事情，恶性事件的引发更是小概率事件。绝大多数民众还是依赖医院，信赖医生，并对医院充满了信心。然而尽管发生的概率小，但正因为这种问题的严肃性和影响力，在发生时仍然必须对其保持重视。在遇到医疗纠纷如何处理的问题上，绝大多数人能够保持清醒的头脑，期望通过或者向院方投诉或者法律渠道等有效合理的手段解决，这部分人占总人数的 65%。还有一部分人希望息事宁人，可以接受向亲友抱怨或与医生协商等方式来解决问题。这些从侧面反映大多数民众在遭遇医疗纠纷时能够理性地寻求
10、解决方式，但是理性解决并不代表一味的退让妥协，自身的身体健康和生命安全不是具有回旋余地的问题，沉默的羔羊并不是应该采取的态度，当合法权益收到侵害时要敢于用法律武器进行抗争。医生误诊导致的案件在医疗纠纷事件中占比较高，对此问题大多数被访者表示理解，认为原因可能出在医院的设备，即使是医生犯的错误也是可以原谅的。少部分人认为医生应该负责并且赔偿损失。并没有人对医生抱着仇视态度，认为这种行为是谋财害命，尽管不能否认这些人的存在，因为医院的误诊可能会对患者的生命健康造成威胁，从患者家属的角度看有这样的想法也是可以理解的，但是绝大多数人还是对医院误诊的情况表示理解和原谅。当然最后一个问题，其中的各选项从理
11、论期望的角度都对改善医患关系有促进作用，但是仔细考察后还是能看出多数民众的诉求。药价，规范的医疗秩序，严格的职业水平和道德考评体系，公立医院改革是民众最迫切期待解决的问题。2.针对医护人员的问卷调查由于问题较多，就不再做表格一一分析比例，具体统计数据会附在文末。此处对结果展开简单的总结分析。大多数医护人员认为当下的医患关系还是比较紧张的，并且认为造成医患关系紧张的主要责任在于社会没能形成良好的沟通引导机制，使得问题不但没有得到化解，反而被放大甚至夸大，并在社会上造成了极其不良的影响。多数人认为医患矛盾对医方造成了极其不良的影响，而且影响是多方面的，这其中既包括增大了医护人员的精神压力，还有妨碍
12、医护人员医疗技术的施展。而且大多数人认为医患矛盾的触发点在于医疗费用问题。不管是药价还是住院费等等费用，过高的价格以及乱收费等行为都会成为医患矛盾的导火索。在阻碍医患沟通的障碍的问题上，医护人员们认为原因主要在于患者对医疗人员缺乏信任，或者是缺乏对医学专业性的理解，医生和患者在知识背景上差异较大，抑或是医生工作繁忙，缺乏必要的沟通交流。仅有约 9%的人认为沟通障碍的原因在于医生追求利益，医疗体制不完善。对于如何处理医患纠纷，医生的回答跟患者的心声是相似的。主要有两种选择，一种是希望通过法律途径解决，另一种人稍多，是希望通过私下里协商解决，息事宁人，皆大欢喜。当然如果可以协商解决的还是可以协商来
13、解决，和解无法达成的话还是要诉诸法律，不能有强迫和解的情况发生。对于希望有哪些新的改革方案来改善当下的医患关系，医护人员们的答案跟群众们是相似的。但是大多数人还认为改革前后医患关系并没有太多的改变，看来医疗改革改善医患关系任重而道远。四个人访谈为了更加深入了解新医改对医患关系造成的影响，特地采访了几位在此问题上比较有代表性的人，通过访谈形式了解他们对此问题看法。1. 王先生是德州德城区的一名社区医生。31 岁的王先生，工作已经五年。他的父亲、妻子同样从医。这几年，他听到不少医闹事件。“关键是病人和医生的沟通和信任方面出了问题。 ”他说，在社区里，医患关系相对简单和谐，也依然能体会到医生的职业尊
14、严， “因为时间长了大家也熟，抬头不见低头见，都好说话，沟通起来很顺利。 ”因此，矛盾肯定没有大医院那么尖锐。王先生经常要上门给一些老病号体检、看病， “他们还是很客气的家庭医生能与患者建立长期的良性关系，变抽象的医患关系为具体的熟人关系。 ”10 月 4 日以后，王先生又成了一名签约医生。“签约医生是全科医生，如果病人需要到大医院看专科，我们会开转诊单，告诉患者应该去哪个专科。 ”王介绍说， “许多病人一开始就挤进大医院，却不知该去哪个专科，其实小问题可以在社区处理。 ”王先生认为此举有利于改善医患关系：“现在的情况是，病人不管大病小病都往大医院挤，一大早去排队，排一小时，医生看病只有几分钟
15、，患者不满意。同时，医生因长期超负荷运转，诊治同时，忽视了患者的心理感受，导致了医患纠纷的增加。 ”2长期以来，药品利润一直是医院生存和发展的重要组成部分，某些医务人员乱开药、多开药、开贵药的现象也是层出不穷。这在很大程度上引发了患者对医院、医生方面的不信任。“这使得患者看病就医的药费下降，一些医生大处方、乱开药的情况也有所改善，能够改善医患矛盾。 ”山东大学的沈教授认为，进一步的改革，需要更大力度地支持医疗资源的合理配置。“比如说，是不是要再细化考虑这样一个问题服务涨价了，服务的质量怎么保证？千万不能降了药费，而让名目繁多的服务费转嫁到患者身上。 ”沈教授说。同时他还提出要建立第三方调节机制
16、。“我在早年就向有关部门建议过，在全国推广人民调解的方式去解决医患关系，这项制度得到国家相关部门的大力推广。但运行了 7 年之后，我觉得还存在不少问题。我们还需要进一步完善医疗纠纷第三方调解机制。 ”他还建议，对于医疗费用结算和审核制度，应尽快立法或从全国层面作出统一规定。因为医疗费用结算和审核涉及医院、患者、医保三方的利益，尽快理顺相关制度，不仅有利于控制费用，更是改善医患关系的关键性举措。他还进一步大胆提出设想，建立社会第三方医疗费用审核(审计)机构，医疗费用贵不贵、有没有浪费，让第三方来评估，这样更有说服力。“现在医疗费用基本上是医院说了算，国内也只有保险部门能进行审核，而普通百姓对医疗
17、费用常常不明白，国家也缺乏比较明确的法律法规。 ”陈海啸说， “所以，引入社会第三方医疗费用审核(审计)很有必要。 ”五文献调研文献调研的视角着重于造成医患矛盾的原因以及如何改善医患关系两个方面。1. 医患矛盾的原因（1）医疗模式与医疗费用的不协调现行的医疗模式与群众对医疗保健的需求越来越大。随着市场经济的发展，长期计划经济体制下的医疗模式与群众对健康的需求极不适应。有学者认为，20 世纪后期以来，医疗卫生改革推行的医药体制“产业化”与“市场化”把医疗和药品都变成了一种“买卖”医院为了生存不得不重视经济效益。 “以药养医” “以医养医”导致医疗费用上涨，因此高额的医疗费用与百姓收入之间的矛盾在
18、一定程度上导致了医疗纠纷的增加，患者对医院是否合理检查、合理用药、合理收费不是很满意。平心而论，医疗成本的增加是众多因素综合的结果!但由于医护人员直接面对患者，往往成了直接的“替罪羊”和“出气筒” 。（2）部分医务人员为病员服务的意识淡薄认真分析医患关系不和谐原因，医务人员自身可能存在的问题：部分医务人员和医院管理者服务观念、法制观念、管理观念滞后，医务人员常常是“以医为尊” ，认为我是医生，你是患者，你是来找我看病的，你得听我的，我说啥就是啥，从根本上就丧失了“以患者为中心”的服务理念，要么就是“以疾病为中心” ，常常是将“疾病”与“患者”分离，过度关心是疾病，严重缺乏的是对患者的尊重与关爱
19、。还有少数医务人员职业道德水平低下，自身修养欠缺，收受红包、回扣等不正之风时有发生，导致患者对医务人员的信任度降低。（3）人们对健康的重视程度和对医疗服务的期望值较高由于医学存在着未知性与风险性，患者个体差异极大，许多疾病的诊断治疗都受医学发展水平的限制，诊疗过程不可避免地会出现无法预料的情况。即便在医疗比较发达的西方国家，仍有一定比例的患者由于种种原因达不到满意的治疗效果，也有相当部分疾病诊断困难，治愈无望。不少疾病还有较高的误诊率，而部分人对医疗行为本身存在的固有风险却认识不足，以为患者进了医院就是进了“保险箱”就能完全治愈和控制疾病，有些患者当现实的结果与自己期望不同时，往往把全部责任归
20、咎于医务人员，导致医疗纠纷和投诉的增加，医患关系异常紧张。（4）新闻媒体的舆论监督有的媒体在医疗纠纷的报道中忽视了医疗活动的未知性和风险性，往往在事实未弄清楚之前就提前介入或不适当地介入，草率地发表带有倾向性意见的报道，误导读者。有学者认为媒体报道有意无意地把医患关系变成一种“对立”关系，不恰当地渲染彼此间的矛盾，应该引以为戒，构建和谐医患关系，医务界责无旁贷，患者要做出努力，媒体同样要负起责任。（5）医疗纠纷处理条例不完善医疗纠纷处理条例不完善不利于纠纷的解决。目前对医疗纠纷的处理的依据是国务院的医疗事故处理条例 ，但该条例对未经过医疗事故技术鉴定或鉴定为非医疗事故的医疗纠纷如何处理没有说明
21、，而且大量医患矛盾造成严重后果就出在这一阶段，医疗行为本身固有的不可预见性和高风险性，立法者对此重视不足。另外，患者不愿意通过行政调解或法院诉讼等正规渠道解决医疗纠纷，主要是出于患者对医学知识知之甚少，举证困难；另一方面是部分患者片面认为卫生行政部门在处理医疗纠纷中存在“保护主义” ，对其公正性和中立性持怀疑态度，为此，不排除部分患者或其家属选择直接与院方“谈判”是出于促使医患矛盾更快解决的目的，但借机“要挟”或“敲诈”医方的患方也不在少数。2. 如何改善医患矛盾（1） 更新观念，加强医务人员的职业素养和医德医风教育改善医患关系首先要从医务人员自身做起，更新观念!加强自身队伍建设，特别要加强素
22、质教育。树立良好的医德医风，一定要明白医疗服务活动要始终“以人为本” ，医务人员时刻需要确立一种“以患者为中心，全心全意为患者服务的服务观念” ，也需要医务人员不断学习法律知识，加强自身的法律观念，充分保护患者的切身利益和消费权益，时刻关心患者、爱护患者、加强医患之间的交流和沟通，进而创造出一种融洽的、和谐的医患相处氛围。（2） 推行医疗责任保险机制借助医疗风险保险方式来分化医疗行为本身所固有的风险，化解医疗纠纷对社会患方和医方都有益。首先它符合社会利益，医疗责任保险在一定程度上可以防止医患矛盾激化，维护社会秩序的稳定，从而促进医疗卫生事业的健康发展。其次，它符合患者的利益，医生可采取最有效的
23、手段治疗疾病，增加对疑难重症患者的治愈机会，再次它也符合医方的利益，医疗机构免除后顾之忧，医方能更加科学地制订治疗方案，有利于临床医学的健康发展。（3） 完善法律制度建设，遏制“医闹”现象的蔓延一是推出医疗纠纷简易诉讼程序，缩短诉讼调解期；二是严格执法，加大对“医闹”的处罚打击力度，建立医疗纠纷预警机制，一是各级医院要组建医疗安全管理科，增强医疗事故防范意识，二是培养一批既懂政策法律，又懂医学的专业人才来处理医疗纠纷；三是在各窗口科室、公共通道或场所敏感地点建立全日的音像监控设备，强化证据保存，化解举证风险。（4）加强正确的舆论宣传引导，营造良好医疗氛围充分利用网络、电视、报刊等传媒积极开展系
24、统的医学伦理教育工作，加强正面宣传和正确引导，以科学的态度对待当前医疗服务水平的现实基础，客观公正地评价医务人员，充分理解和尊重医务人员的辛勤劳动，用实事求是的态度让人民群众充分认识到当前医学发展和各项技术的局限性，风险性及其疾病发展与转归的不可预见性。六总结构建健康和谐的医患关系是建设社会主义和谐社会的一项重要内容，同时医患关系矛盾长期以来困扰着我国社会各界,社会上的责难声音不绝于耳，总的来说,医患关系的紧张,是多年来医疗体制扭曲，政府的监管不到位,基本医疗机构和商业医疗机构没有分开及政府体制的各种弊端所造成的结果。医生和患者都是受害者，中国的医生并不是“妖魔” ，而医生和患者的关系也应该是和睦的医患关系。要彻底解决当前医患关系紧张，需要医生、患者和社会同舟共济，
