1、1信息网络传播视听节目许可证申请表申请单位： （盖章）申请日期： 国家广播电影电视总局统一印制2（一）申请单位基本情况申请单位通信地址 邮编单位性质 机关（ ） ；事业（ ） ；企业（ ） ；其他组织：注册资 本隶属单位 无（ ） ； 有：其他业务证照拥有情况法定代表人 简历 （请另附页）电话 传真手机 电子邮箱节目总编 简历 （请另附页）电话 传真手机 电子邮箱联系人 职务电话 传真手机 电子邮箱申办承诺我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，为社会提供健康向上的视听内容服务，并积极接受行业主管部门的监督和管理。 法定代表人： 节目总编：年 月 日 3（二）申办
2、业务情况播出名称 登陆地址（网站类填写域名）标识（可附页）网站名称(网站类填写此项)播放自办节目转播节目提供节目集成运营服务业务类别其他政府投资、开办宣传单位开办 公益性其他公益组织为非营利目的开办综合性门户网站图文信息与视听节目综合服务 专业内容网站专门宽带视听节目内容提供业务性质经营性视听节目集成平台运营服务国际互联网固定通信网、有线电视网组成的城域网、局域网，或虚拟专网ADSL（ ） ；以太网（ ） ；Cable Modem（ ） ；数据广播（ ） ；卫星移动通信网 GPRS（ ） ；CDMA1x（ ） ；3G（ ） ；其他：传输网络微波通信网等其他网络接收终端 计算机（ ） ；电视机（
3、 ） ；手机等手持终端设备（ ） ；其他：频道播出 点播（含下载 ）传播方式其他全国传播范围特定范围4自采新闻 转载自制节目自办节目其他节目内容非自制节目节目提供者节目提供者的广播电视频道名或网上播出名称节目内容播出节目内容（可分为新闻，电影，电视剧，综艺，体育，音乐，戏曲，教育，科技，财经，气象，军事，生活信息，等）集成或转播节目（可附页）（三）审批意见盖 章省级广播电视行政部门意见年 月 日 批复文号许可证编号5备注1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询；2、本表及附页一式四份，两份省级广电行政部门留存，两份报总局。
