1、二、胆管结石胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以下的结石为肝内胆管结石。【病因1.肝外胆管结石 多为胆固醇类结石或黑色素结石,按照病因分为原发性和继发性红原发性结石的成因与胆汁淤滞、道感染、胆道异物(包括细虫残体、虫卵、华支塞吸虫线结等) 胆管解剖变异等因素有关。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起,也可因管结石排入胆总管引起。2.肝内胆管结石 绝大多数为胆色素钙结石,病因复杂, 主要与胆道感染、胆道寄生(蛔虫、华支睾吸虫入胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。肝内胆管结石常呈肝段、肝叶分布, 由于胆管解剖位置的原因, 左侧结
2、石比右侧多见 ,左侧最常见的部位为肝左外叶, 右则为肝右后叶。肝内胆管结石可双侧同时存在,也可多肝段、肝叶分布。【病理生理胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。1.肝胆管梗阻结石 可引起胆道不同程度的梗阻,阻塞近段的胆管扩张、胆汁淤滞、结石积聚。长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩,最终引起胆汁性肝硬化及门酶景高压症。2.胆管炎 结石导致胆汁引流不畅,容易引起胆管内感染, 反复感染加重胆管的炎性狭容急性感染可引起化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血及全身脓毒症。3.胆源性胰腺炎 结石通过胆总管下端时可损伤 Odi 括约肌或嵌顿于壶腹部,可引起胰腺的急性和(或)慢性炎
3、症。4.肝胆管癌 肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激, 可发生癌变。【临床表现】1.肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适,当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸如继发感染, 可表现为典型的 Charcot 三联征,即腹痛、寒战高热及黄疸(1)腹痛:发生在剑突下或右上腹, 呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧 ,疼痛可向右肩背部放射, 常伴恶心、呕吐。系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆总管平滑肌或 Od括约肌痉李所致。(2)寒战、高热:胆管梗阻并继发感染后导致胆管炎, 细菌和毒素可逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环引|起全身中毒症状。多发生于剧烈腹痛后 ,体温可高达 3940,呈
4、弛张热(3)黄疸:胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度、部位和是否继发感染。部分梗阻时黄疸较轻,完全性梗阻时黄疸较重;合并胆管炎时,胆管黏膜与结石的隙随炎症的发作及控制发生变化,因而黄疸呈间歇性和波动性。出现黄疸时,可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤瘙痒等症状, 胆管完全梗阻时大便呈陶土样。2.肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做影像学检查而偶然发现。常见的临床表现为伴发急性胆管炎时引|起的寒战、高热和腹痛。梗阻和感染仅发生在某肝段、肝叶胆管时,病人可无黄疸;双侧肝内胆管结石或合并肝外胆管石时可出现黄疸。体格检查可有肝大、肝区压痛和
5、叩击痛等体征。并发胆管炎、肝脓肿,B 硬化，肝胆管癌时则出现相应的症状和体征。检查1.实验室检查 合并胆管炎时,白细胞计数及中性粒细胞比值明显升高 ;血清总胆红素及结合胆红素升高; 血清转氨酶、碱性磷酸酶升高;尿胆红素升高,尿胆原降低或消失。糖链抗原 CA9-9)明显升高时需进一步检查排除胆管癌的可能。2.影像学检查 腹部超声检查可发现结石并明确大小和部位, 是首选检查方法。CT、MRI 或 mRCP 等可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等,并能发现胆管癌。ERCP、 PTC 为有创性检查 ,青楚显示结石及部位, 但可诱发胆管炎及急性胰腺炎, 并导致出血、胆汁渗漏等。【处理原则】胆管结石以手
6、术治疗为主。原则为尽量取尽结石,解除胆道梗阻,去除感染病灶,通畅引流胆汁, 预防结石复发1.肝外胆管结石 以手术治疗为主,对单发或少发(23 枚) 且直径小于 20mm 的肝外胆结石管结石可采用经十二指肠内镜取石,但需要严格掌握治疗的适应证。合并胆管炎者,可应用抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质紊乱、营养支持、保肝及纠正凝血功能障碍等措施,争取在胆道感染控制后再行择期手术治疗。(1)胆总管切开取石、T 管引流术:该术式可保留正常的 odi 括约肌功能,为首选方法。适用于单纯胆总管结石,胆管上、下端通畅, 无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎 ,同时行胆囊切除术。术中可采用胆道造影、超声或纤
7、维胆道镜检查,防止或减少结石遗留。术中应尽量取尽结石, 如条件不允许 ,可在胆总管内留置 T 管( 图 34-2),术后行造影或胆道镜检查取石。安置 T 管的目的为 :引流胆汁和减压:防止因胆汁排出受阻导致的胆总管内压力增高胆汁外漏引起腹膜炎。引流残余结石:使胆道内残余结石,尤其是泥沙样结石通过 T 管排出体外; 亦可经 T 管行造影或胆道镜检查、取石。支撑胆道:防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。(2)胆肠吻合术:该术式废弃了 odi 括约肌的功能,使用逐渐减少。适用于:胆总管下端炎性狭窄且梗阻无法解除,胆总管扩张;胆胰汇合部异常,胰液直接流入胆管;胆管因病变已部分切除无法再吻合者
8、。常用吻合方式为胆管空肠 Roux-en-Y 吻合, 胆肠吻合术后,胆囊的功能已消失,故应同时切除胆囊。对于嵌顿在胆总管开囗的结石不能取出时可在内锁下或手米 Od 括约肌切开, 这是一种低位的胆总管十二指肠吻合术, 须严格掌握手术适应证。2.肝内胆管结石 无症状的肝内胆管结石可不治疗,定期观察、随访即可。临床症状顶(1)胆管切开取石术:是最基本的方法, 应争取切开狭窄部位 ,直视下或通过术中胆道镜取出结石, 直至取尽。难以取尽的局限性结石需行肝切除。高位胆管切开后,常需同时行胆肠合术。(2)胆影吻合术:多采用肝管空肠 RnY 吻合。O 括约肌有功能时,尽量避免行胆肠吻合术。(3)肝切除术:是治
9、疗肝内胆管结石积极的方法, 切除病变部分的肝 ,包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管。肝切除去除了结石的再发源地,且可防止病变肝段、肝叶的癌变。(4)残留结石的处理:肝内胆管结石手术后结石残留较常见,约有 20%40%,后续治疗包括经引流管窦道胆道镜取石, 激光、超声、体外震波碎石,以及中西医结合治疗等。【护理措施】(一)术前护理病情观察术前病人出现寒战、高热、腹痛、黃疸等情况,应考虑发生急性胆管炎,及时报告医师,积极处理。有黄疸者, 观察和记录大便颜色并监测血清胆红素变化。2.缓解疼痛对诊断明确且疼痛剧烈者,给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡 ,以免引起 Odi 括约肌痉挛。3.降低体
10、温根据病人的体温情况,采取物理降温和(或)药物降温 ;遵医嘱应用抗生素控制感染4.营养支持给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食、不能经口进食或进食不足者,给予肠外营养支持。5.纠正凝血功能障碍肝功能受损者肌内注射维生素 K1,纠正凝血功能 ,预防术后出血6.保持皮肤完整性应指导病人修剪指甲,勿搔抓皮肤, 防止破损;穿宽松纯棉质衣裤:保持皮肤清洁,用温水擦浴, 勿使用碱性清洁剂 ,以免加重皮肤瘙痒。瘙痒剧烈者, 遵医嘱使用炉甘石洗剂、抗组胺药或镇静药等。(二)术后护理1.病情观察观察生命体征、腹部体征及引流情况,评估有无出血及胆汁渗漏。术前有黄疸者, 观察和记录大
11、便颜色并监测血清胆红素变化。营养支持禁食期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等,维持病人良好的营养状态。胃管拔除后根据病人胃肠功能恢复情况,由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。3.T 管引流的护理(1)妥善固定:将 T 管妥善固定于腹壁,防止翻身、活动时牵拉造成管道脱出。(2)加强观察:观察并记录 T 管引流出胆汁的量、色和性状。正常成人每日分泌胆汁800120onl,呈黄绿色、清亮、无沉渣 ,且有一定黏性。术后 24 小时内引流量约 300500m,恢复饮食后可增至每日 60700m,以后逐渐减少至每日 200ml 左右。如胆汁过多,提示胆总管下端有梗阻的可能; 如胆汁混
12、浊, 应考虑结石残留或胆管炎症未完全控制。(3)保持通畅:防止 T 管扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石时要定时挤捏, 防止管道阻塞。必要时用生理盐水低压冲洗或用 50ml 注射器负压抽吸,操作时需注意避免透发胆管出血。(4)预防感染:长期带管者,定期更换引流袋,更换时严格无菌操作。平卧时引流管的远端不可高于腋中线, 坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面,以防胆汁逆流引起感染。引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布, 保持局部干燥, 防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。(5)拔管护理:若 T 管引流出的胆汁色泽正常,且引流量逐渐减少,可在术后 1014 日肠试行夹管 12 日;夹管期间注
13、意观察病情,若无发热、腹痛、黄疸等症状 ,可经 T 管作胆道造影, 造影后持续引|流 24 小时以上;如胆道通畅, 无结石或其他病变 ,再次夹闭 T 管 2448小时, 病人无不适可予拔管。年老体弱、低蛋白血症、长期使用激素者可适当延长 T 管留置时间, 待窦道成熟后再拔除, 避免胆汁渗漏至腹腔引起胆汁性腹膜炎。拔管后,残留窦道用凡士林纱布填塞,12 日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留 ,则需保留 T 管 6 周以上,再做取石或其他处理。4.并发症的护理(1)出血:可能发生在腹腔、胆管内或胆肠吻合口。1)原因:腹腔内出血可能与术中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关胆管内或胆肠吻
14、合口出血多因结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。2)表现:腹腔内出血多发生于术后 2448 小时内, 可见腹腔弓引流管引流出的血性液体超过 10m/h、持续 3 小时以上,伴有心率增快、血压波动;胆管内或胆肠吻合口出血在术后早期或后期均可发生,表现为 T 管引流出血性胆汁或鲜血,粪便呈柏油样, 可伴有心率增快、血压下降等。3)护理:严密观察生命体征及腹部体征 ;一旦发现出血征兆,及时报告医师并采取相应措施, 防止发生低血容量性休克。(2)胆瘘:因术中胆管损伤、胆总管下端梗阻、T 管脱出所致。其表现和护理参见本节胆囊结石病人的护理。(三)健康教育1.饮食指导注意饮食卫生,定期驱除肠道蛔虫。2.复诊指导非手术治疗病人定期复查,出现腹痛、黄疸、发热等症状时 ,及时就诊。3.带 T 管出院病人的指导穿宽松柔软的衣服,以防管道受压 ;淋浴时,可用塑料薄膜覆盖引流管口周围皮肤, 以防感染 ;避免提举重物或过度活动, 以免牵拉 T 管导致管道脱出;出现引流异常或管道脱出时,及时就诊。
