腰椎骨质增生病历模版文档.doc

上传人:hw****26 文档编号:3935966 上传时间:2019-08-26 格式:DOC 页数:4 大小:44.50KB
下载 相关 举报
腰椎骨质增生病历模版文档.doc_第1页
第1页 / 共4页
腰椎骨质增生病历模版文档.doc_第2页
第2页 / 共4页
腰椎骨质增生病历模版文档.doc_第3页
第3页 / 共4页
腰椎骨质增生病历模版文档.doc_第4页
第4页 / 共4页
亲,该文档总共4页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

1、湖 南 省 MMMM 医 院病 历 记 录姓名:MMM 科别:内科 病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入 院 记 录姓 名:MMMM 出生地:湖南 MMM性 别:男 职 业:务农年 龄:MM 岁 入院时间:MMMMMM民 族:MM 族 记录时间:MMMMMMM婚 姻:已婚 病史陈述者:患者本人主 诉:腰部疼痛 MM 天,加重 1 天。现病史:患者 MM 天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。1 天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一

2、步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1.腰椎椎间盘突出;2.腰椎骨质增生”收住我科。起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温和。 婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。体 格 检 查体温:36.5C,脉博:80 次/分,呼吸:20 次/分,血压:136/80m

3、mHg.发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。全浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常, 眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉博动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉

4、回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,乳房正常对称。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率 80 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部饱胀,无压痛、反跳痛。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy 氏征阴性,肝区无叩击痛、肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4 次/分。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理

5、反射未引出。专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验 40,加强试验(+) ,双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。辅助检查:无入院诊断:1.腰椎间盘突出2.腰椎骨质增生医生:MMMM 湖 南 省 MMMM 医 院首 次 病 程 记 录 姓名:MMM 科别:内科 病区:MM 床号:MM 住院号:MMM20160430 15:37患者 MMM,男性,70 岁,因“腰部疼痛 7 天,加重 1 天”于 MMMM0430 14:38 由门诊以“腰椎间盘突出”收住入院。一、病例特点:1、病史:患者 7 天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重

6、,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。1 天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1.腰椎椎间盘突出;2.腰椎骨质增生”收住我科。起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。2、既往史:腰部疼痛 7 天,再发加重 1 天余。否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤史,否认输血史,预防接种史不详。3、入院查体:体温:36.5C,脉博:80 次/分,呼吸:20 次/分,血压:136/80mmHg.神志清楚,口唇无发绀,伸舌无偏斜。双肺呼吸音清晰,未闻及干,湿性罗

7、音,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率 80 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏功能下未见触及,脾脏肋下未触及,Murphy 氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4 次/分。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验 40,加强试验(+) ,双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。4、辅助检查:缺。

8、二、拟诊讨论:初步诊断:1.腰椎间盘突出2.腰椎骨质增生诊断依据:根据患者病史、既往史、体查、辅助检查,考虑如上诊断:(1)腰部疼痛 7 天,加重 1 天(2)既往史:腰部疼痛 7 天,再发加重 1 天余。否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤史,否认输血史,预防接种史不详。(3)体征:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验 40,加强试验(+) ,双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。三、病例分析:B 型四、诊疗计划:(1)内科护理常规。(2)完善三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、风湿全套、心电图、腹部 B 超、腰椎 DR等相关检查。(3)予以疏血通络、抗炎止痛等支持治疗

9、。(4)必要时请上级医生指导诊治。医生:MMMM201605-01 08:45 科主任查房今随科主任姚祖忠副主任医师同查房,患者腰部酸胀痛较前改善,乏力纳差改善,无双下肢疼痛、麻木感,食纳可,二便正常。体查:体温:36.5C,脉搏:74 次/分,呼吸:20 次/分,血压:130/88mmHg.神清,双肺呼吸音清晰,双侧未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率 74 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹部未见明显异常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛

10、,双下肢直退抬高试验 40,加强试验(+) ,双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。已接到的辅助检查结果:血常规、尿常规、大便常规未见明显异常,肝功能、肾功能、血糖、血脂、风湿全套未见明显异常。心电图未见时显异常,腰椎 DR 示:腰椎椎间盘突出;腰椎骨质增生。科主任姚祖忠副主任医师查房后,结合患者病史、既往史、体查、辅助检查,目前考虑诊断:1.腰椎椎间盘突出;2.腰椎骨质增生。指示:1.完善相关检查;2.治疗上继续予以疏血通络、抗炎止痛等对症支持治疗。3.嘱咐:低盐低脂饮食,避免过度劳累。以上指示已遵照执行。科主任:副主任医师:MMMM 医 师:MMMM 201605-02 08:30 日常病程记

11、录今查房,患者诉腰部疼痛较前减轻,精神食欲睡眠改善,二便正常。体杳:神清,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音办未见异常,心率 80 次/分,律齐,无杂音,无心包摩擦音。 腹部未见明显异常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,棘突间压痛,双下肢直退抬高试验 40,加强试验(+) ,双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。 嘱患者注意休息,治疗暂同前,继观。医师:MMM201605-05 08:30 日常病程记录今查房,患者诉腰部仍疼痛,但较前减轻,精神食欲睡眠改善,二便正常。体杳:神清

12、,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音办未见异常,心率 82 次/分,律齐,无杂音,无心包摩擦音。腹部未见明显异常,双下肢无浮肿。腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验 40,加强试验(+) ,双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。嘱患者注意休息,治疗暂同前,继观。医生:MMMM2016-05-07 10:06 日常病程记录 今查房,患者精神可,诉腰部疼痛较前好转,无四肢麻木,余一般情况可。体杳:神清,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音办未见异常,心率 80 次/分,律齐,无杂音,无心包摩擦音。腹部未见明显异常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬高试验 40,加强试验(+) ,双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。患者病情较前好转,要求出院,嘱患者出院注意事项,注意休息及饮食,予出院。医师:MMM

展开阅读全文
相关资源
相关搜索

当前位置:首页 > 实用文档资料库 > 策划方案

Copyright © 2018-2021 Wenke99.com All rights reserved

工信部备案号浙ICP备20026746号-2  

公安局备案号:浙公网安备33038302330469号

本站为C2C交文档易平台,即用户上传的文档直接卖给下载用户,本站只是网络服务中间平台,所有原创文档下载所得归上传人所有,若您发现上传作品侵犯了您的权利,请立刻联系网站客服并提供证据,平台将在3个工作日内予以改正。