1、第 1 页 共 6 页附表 1 广东省家庭经济困难学生认定申请表 学校 年级 班别（专业） 院（系） 宿舍 学（籍）号 姓名 性别 民族 出生年月身份证号 户口（转入学校户口的学生填写入学前户口） 城镇 农村家庭人口数 家庭成员在学人数 1.建档立卡户是 否 2.特困供养人员是 否 3.城乡最低生活保障户是 否 4.特困职工子女是 否 5.城镇低收入困难家庭是 否 6.孤儿 是 否家庭情况7.父母一方抚养 是 否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女是 否1.残疾 是否 2.患重大疾病是 否学生基本情况健康状况 如是残疾，请选择类别： 视残 听残 智残 其他： 残疾等级： 一级 二级 三级 四级
2、户籍地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）邮政编码 联系电话 家庭人均年收入 （人民币元）家庭信息住房情况 自有 租赁 其他: 购车情况 无车 小轿车 货车 农机车姓名 年龄与学生关系工作（学习）单位 联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）第 2 页 共 6 页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型： 。学生已获资助情况 。（如无以下情形，只需填写 “无 ”）：家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核
3、对。手写签名：年 月 日本人是 同学的（父亲母亲监护人） ，该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年 月 日学生户籍所在地村委会（居委会）意见情况属实 情况不属实其他（ 补充相关内容 ）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年 月 日第 3 页 共 6 页学生户籍所在地乡（镇）或街道意见情况属实 情况不属实 其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址乡（镇）或街道信息 邮政编码 联系电话 （ 区号 ）注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（
4、居委会） 、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5. 涂改无效。第 4 页 共 6 页附表 2 广东省家庭经济困难学生认定分析表姓名 年级 班别 院系（专业） 宿舍序号 家庭情况 证明材料（复印件） 参考分值 得分1 建档立卡户扶贫帮扶手册、户口簿、相关证明 100 2 特困供养人员五保证、特困人员救助供养证、户口簿 100 3 孤儿 儿童福利证、孤儿证明 100 4 城乡最低生活保障户 低保证、户口簿 95 5 特困职工子女 特困职工证、户口簿 95 6 城镇低收入
5、困难家庭救助证、低收入证、户口簿 90 7享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士、牺牲军人亲属）、因公牺牲警察子女优抚对象证明、因公牺牲警察证明、户口簿 90 8 一年内家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年内） 民政等部门相关证明 90 9一年内家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）（一年内） 相关证明 90 10 残疾学生 残疾人证、户口簿 90 11家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上两年以内） 民政等部门相关证明 60 12家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）（一年以上两年以内） 相关证明 60 13 父母一方抚养 相关证明户口簿 10 14 家庭成员患重大疾病（不含残疾）父母均患
6、重大疾病(不含残疾） 相关证明、户口簿 85 第 5 页 共 6 页15 父母一方患重大疾病（不含残疾） 相关证明、户口簿 22 16其他家庭成员（含学生本人）患重大疾病（不含残疾） 相关证明、户口簿 16 17 一级残疾 残疾人证、户口簿 40 18 二级残疾 残疾人证、户口簿 10 19 三级残疾 残疾人证、户口簿 5 20父亲为残疾人四级残疾 残疾人证、户口簿 2 21 一级残疾 残疾人证、户口簿 40 22 二级残疾 残疾人证、户口簿 10 23 三级残疾 残疾人证、户口簿 5 24母亲为残疾人四级残疾 残疾人证、户口簿 2 25 国家核定的 680 个贫困县（区） 户口簿 4 266
7、80 个贫困县以外的革命老区（含中央苏区） 户口簿 3 27户籍所在地广东省扶贫开发重点县（不含革命老区） 户口簿 2 28 户籍性质 农村户籍 户口簿 2 29 民族 少数民族 户口簿 1 30 家庭在学人数 2 人（含本人）以上在上学 户口簿、学生证 7 31父母均没有工作（不含农村种植户或养殖户） 户口簿、相关证明 22 32父母一方没有工作（不含农村种植户或养殖户） 户口簿、相关证明 9 33父母从业情况农村个体小型种植户或个体小型养殖户（或两者均是） 户口簿、相关证明 6 34 父母文化 父母均为初中及以下文化程度 户口簿、相关证明 2 第 6 页 共 6 页35 父母一方为初中及以
8、下文化程度 户口簿、相关证明 1 36父母均为 60 周岁以上（含 60 周岁） 户口簿、相关证明10 37父母年龄父母一方为 60 周岁以上（含 60 周岁） 户口簿、相关证明 8 38 赡养两位以上老人（70 周岁以上） 户口簿、相关证明 9 39赡养老人 赡养两位（含两位）及以下老人（70 周岁以上） 户口簿、相关证明 7 40 学费、住宿费在 9501 元至 20000 元 2 41学费、住宿费 学费、住宿费在 20001 元以上（仅对高校学生） 5 42 就读学校所在地最低生活保障线下 相关证明、户口簿 7 43家庭人均年收入 就读学校所在地最低生活保障线上2 倍以内 相关证明、户口簿 5 44 家庭资产 无房产无汽车户 相关证明、户口簿 1 提供虚假证明材料 相关举证 分值清零 实得分 注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明；残联：残疾证；工会：特困职工证。3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害） ”两项，以县级民政部门出具的相关证明为准。
