1、第 1 页 共 3 页附表 1 广东省家庭经济困难学生认定申请表 学校 年级 班别（专业） 院（系） 宿舍 学（籍）号 姓名 性别 民族 出生年月身份证号 户口（转入学校户口的学 生填写入学前户口） 城镇 农村家庭人口数 家庭成员在学人数 1.建档立卡户是 否 2.特困供养人 员是 否 3.城乡 最低生活保障户 是 否 4.特困职工子女是 否 5.城镇低收入困难家庭是 否 6.孤儿 是 否家庭情况7.父母一方抚养 是 否 8.烈士子女、因公 牺牲军人警察子女 是 否1.残疾 是否 2.患重大疾病 是 否学生基本情况健康状况 如是残疾，请选择类别： 视残 听残 智残 其他： 残疾等级： 一 级
2、二级 三级 四级户籍地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）邮政编码 联系电话 家庭人均年收入 （人民币元）家庭信息住房情况 自有 租赁 其他: 购车情况 无车 小轿车 货车 农机车姓名 年龄与学生关系工作（学习）单位 联系电话从业情况文化程度年收入（元） 健康状况家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）第 2 页 共 3 页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型 。学生已获资助情况 。（如无以下情形，只需填写 “无 ”）：家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统， 对所
3、填资料进行查询、核对。手写签名：年 月 日本人是 同学的（ 父亲母亲监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年 月 日学生户籍所在地村委会（居委会）意见情况属实 情况不属 实其他（ 补 充相关内容 ）经办人手写签名：单位名称：年 月 日第 3 页 共 3 页学生户籍所在地乡（镇）或街道意见情况属实 情况不属实 其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：年 月 日详细通讯地址乡（镇）或街道信息 邮政编码 联系电话 注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会） 、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5. 涂改无效。
