1、多 发 性 脑 梗死 护 理 查 房汇报 者 ：郭 晓 雪 指 导 老 师 ：王莉contents疾病知 识病情 汇报护 理 问题 及措施健 康教育疾病知 识 概念脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。 病情 汇报现 病史 :患者一年余以前无明显诱因下出现左侧肢体、左侧面部不自主抖动，持续约数分钟后缓解，反复发作，发作后感左侧肢体无力，无意识障碍，无发热，无大小便失禁，伴有呕吐一次，呕吐物为胃内容物
2、。 3天前患者面部及左上肢不自主抖动明显加重，家属为求进一步诊治至我科急诊诊，拟 ” 多发性脑梗死，继发性癫痫，帕金森综合症 ” 收入我科。病程中患者无意识丧失，无吞咽困难，无胸痛心悸，无气喘呼吸困难，无腹痛腹泻，无腰痛，无大小便失禁，饮食睡眠欠佳。病前无上感、发热等症状。主诉 (代主诉 ):左侧肢体无力伴不自主抖动一年余，加重 3天既往史： 有脑血管病史，否认其他病史病情 汇报 -基本情况患者 赵世萍性 别：女 年龄： 73岁入 院日 期： 2018-5-13入院 时生命体征： T36.7 P63 次 /分 R22次 /分 Bp101/81mmHg入院诊断：多发性脑梗死 ，癫 痫，帕金森综合
3、 症，心房颤动，焦虑状态病情汇报 -护 理评估护理评估Braden评分： 12分 Morse评分： 55分ADL评分： 20分 管道滑脱评分： 4分营养评分： 4分疼 痛评分： 0分入院方式：平 车表情 ： 紧张理 解能力：一般皮 肤：完整、左手背部 1*1cm水泡四 肢：偏 瘫体 型：消瘦饮 食：异常、吞咽困 难病情 汇报 -专 科 检查感觉功能：左侧偏身浅感觉减退四 肢肌力：左侧上下肢肌张力低：左上肢肌力 3级左下肢肌力 4级右侧上下肢肌张力正常：肌力 5级安 医附院头颅 CT：多发性脑梗死及软化灶2018.5.15钾低： 0.9%NS500ml+KCl15ml 静滴 st防止低钾血症：氯
4、化钾缓释片 1g 口服 TID2018.5.17-5.18治疗癫痫： 0.9%NS50ml+丙戊酸钠 0.8g注射泵 泵入2018.5.19心室增厚：美 托洛 尔 12.5mg 口服 st2018.5.14血小板高凝集：氯 吡雷 格 50mg口服qd0.9%NS100ml+泮托拉挫 60mg 静滴 qd红细 胞偏低：5%GS100ml+VitB60.2ml+10%KCl 7.5ml 静滴 qd2018.5.13一 级护理、低盐低脂饮食帕金森综合症：多巴丝肼 1/4片口服 qd癫痫：德巴金 0.5g 口服 Bid吸氧： 3L/min心电监护治疗过程辅 助 检查血清：高敏肌钙蛋白 0.54ng/m
5、l （正常值： 0-0.04ng/ml）直接胆红素： 8.5g/L（正常值： 0-6.8g/L）葡 萄 糖： 3.68g/L（正常值： 3.89-6.11mmol/L）全 血：嗜酸性粒细胞 %： 0.2（正常值： 1.0-5.0%）血小板： 49.0*109/L(正常值： 100-300*109/L)红 细 胞： 3.24*1012/L(正常值： 3.68-5.13*1012/L)红细胞压积： 32.10%(正常值： 36-50%)电解质 :K:2.91mmol/L Ca:1.91mmol/L Mg:0.55mmol/L P:0.99mmol/L均低于正常范围辅 助 检查心电图：心房纤颤伴快速心室率、 Q-T延长、 ST-T段异常脑生物地形图：中度异常动态脑电图（痫样放电、频段功率增强）颅脑 CT：右侧额颞叶软化灶；两侧基底节区多发腔隙性脑梗死；脑退行性改变胸部 CT：两肺少许纤维钙化灶；左右心房及右心室增大，建议结合心脏超声；两侧胸腔少量积液
