烟花爆竹道路运输许可证申请表.DOC

烟花爆竹道路运输许可证申请表 托运人 名 称 地 址 负责人姓名 负责人联系电话 经办人 姓 名 公民身份证号码 联系电话 收货人 名 称 地 址 负责人姓名 负责人联系电话 承运人 名 称 地 址 资质证明编号 负责人姓名 负责人联系电话 驾驶员 姓 名 公民身份证号码 资质证明编号 押运员 姓 名 公民身份证号码 资质证明编号 危险货物 运输车 辆 道路运输证明编号 运输车辆牌号 运输时间 年 月 日 至 年 月 日 起运地点 经停 地点 运达地点 运输烟花爆竹种类 运输烟花爆竹规格 运输烟花爆竹数量 托运人 声明 我对申报的所有材料的真实性负责。 （托运人印章） 负责人签名： 年 月 日 公安机关 审批意见 审核人签名： （签发机关印章） 填发人签名： 年 月 日 备注 说明：申请人除向县县级公安机关提交本申请表外，还应当提供 烟花爆竹安全管理条例第二十三条规定的其他材料。