爆破作业单位许可证（非营业性）申请表单位名称单位地址负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人姓 名公民身份号码联系电话注册资金 万元 银行账户证照种类 编 号 有效期至采矿许可证煤炭生产许可证安全生产许可证工商营业执照爆破作业人员种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码爆破工程技术人员 爆破员 安全员 保管员 库区四邻方位 被保护对象名称 核定安全距离安全距离仓库编号 储存品种 核定储存量12企业法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。法定代表人签名： （申请单位印章）年 月 日公安机关审批意见经办人签名：审批人签名：（签发机关印章）年 月 日备 注说明：申请单位应随本申请表提 民 爆 安全管 定的 材料。民 爆 仓库安全 报 爆破作业 应的 技术人员 业 证明 爆破作业区证明 单位负责人 涉爆从业人员从业资证明 爆破作业 备currency1单 民 爆 安全管 爆破作业“ 管 办法 定的 材料。
