1、医疗文书书写规范与要求概念1 病历书写的基本要求2门诊病历3 急诊病历4住院病历5 医疗文书相关法律法规6目录目录1概念病 历 : 指医务 人 员在 医 疗活 动 过程 中 形 成 的文字 、 符号 、 图表、 影像 、 切 片等 资 料的 总 和 , 包括门 ( 急)诊病历和 住 院病 历 。病历 书 写 : 是指医 务 人员 通 过问 诊 、查 体 、 辅 助检查 、 诊断 、 治疗 、 护 理等 医 疗活 动 获得 有 关 资 料 , 并 进 行归 纳 、 分析 、 整 理 形成 医 疗活 动 记录 的 行 为 。概念概念2病历书写的基本要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求原则:客观
2、、真实、准确、及时、完整文字: 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。用笔 : 门(急)诊病历:蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔;住院病历: 蓝黑墨水、碳素墨水。 复写:蓝或黑色油水的圆珠笔。 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱 红笔 病历书写的基本要求病历书写的基本要求时间 : 病历中日期和时间的书写,使用阿拉伯数字。 一般具体到年、月、日、时;急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等具体到分钟。 记录方式有两种:如 2019年 4月 1日下午 2点,
3、20,19 4 1, 14: 00 / 2019.4.1. 2pm. 病历书写的基本要求病历书写的基本要求修改 : 保持原记录清楚、可辨,不得涂改(包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹) 本人:书写过程中出现错字,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。 上级:有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。用红笔双横线划在错字上,注明修改日期,并在修改处签名。 病历书写的基本要求病历书写的基本要求权限 : 实习期、试用期医务人员: 书写住院病历 (俗称大病历 ) ,并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 执业医师: 入院记录、首次(病程)记录、阶段小结、交 (接 )班记录,抢救记录、出院记录、死亡记录 . 术者或一助: 手术同意书、手术记录,必须有手术者签名。 病历书写的基本要求病历书写的基本要求