1、肝癌的护理查房2015-10-19易小花 原发性肝癌（原发性肝癌（ primary liver cancer）简）简称肝癌，是指原发于肝细胞和肝内胆管细称肝癌，是指原发于肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿，在我国和一些亚非地区常见。胞的癌肿，在我国和一些亚非地区常见。肝癌高发于我国东南沿海地区，好发于肝癌高发于我国东南沿海地区，好发于4050岁年龄组，男性多见。近年来肝癌发岁年龄组，男性多见。近年来肝癌发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。肿瘤的第二位。 原发性肝癌的发病原因与乙肝、丙肝、肝原发性肝癌的发病原因与乙肝、丙肝、肝硬化、病毒性肝炎有着密切的
2、联系。硬化、病毒性肝炎有着密切的联系。 1 肝硬化本身就是一种癌前疾病，在没有其他肝硬化本身就是一种癌前疾病，在没有其他因素情况下，从增大、间变导致癌的形成；因素情况下，从增大、间变导致癌的形成； 2 肝癌发生率与肝癌发生率与 HBV（乙肝病毒）携带状态的（乙肝病毒）携带状态的流行之间存在着相互关系，而且还存在着地理流行之间存在着相互关系，而且还存在着地理上的密切关系。因此在上的密切关系。因此在 HCC（肝癌细胞）发病（肝癌细胞）发病过程中过程中 HBV几乎被肯定是一个始发因子。几乎被肯定是一个始发因子。 3 黄曲霉素毒素是一种存在霉变物质中的病毒黄曲霉素毒素是一种存在霉变物质中的病毒类生物。
3、霉变的玉米、大米、花生、小麦中霉类生物。霉变的玉米、大米、花生、小麦中霉变物质较多，是这些地区的一种致癌因素。变物质较多，是这些地区的一种致癌因素。 4 酒精在原发性肝癌的发病中占据的因素不是酒精在原发性肝癌的发病中占据的因素不是很大，但是酒精饮用过多会造成酒精肝，逐渐很大，但是酒精饮用过多会造成酒精肝，逐渐会造成原发性肝癌。会造成原发性肝癌。n 原发性肝癌的病理分型原发性肝癌的病理分型 ：n 1 浸润型浸润型n 2 膨胀型（膨胀型（ 1）单结节型（）单结节型（ 2）多结节型）多结节型n 3 混合型混合型n 4 猕漫型猕漫型n 5 特殊型特殊型n 肝癌的转移途径肝癌的转移途径n 1、血行转移、
4、血行转移n 肝内血行转移发生最早，也最常见，可浸犯门静脉并形成瘤栓。门静肝内血行转移发生最早，也最常见，可浸犯门静脉并形成瘤栓。门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。n 肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以肺转移率肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以肺转移率较高，还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为较高，还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见。常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见。n 2、淋巴转移、淋巴转移n 局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至
5、锁骨上、主动脉旁、胰、局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。n 3、种植转移、种植转移n 偶有发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。偶有发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。n 4、直接浸润、直接浸润n 肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。临床表现临床表现 原发性肝癌早期缺乏特征性
6、的症状和体征，病人可无任何原发性肝癌早期缺乏特征性的症状和体征，病人可无任何不适，部分病人表现为肝区不适、乏力、食欲减退和消瘦不适，部分病人表现为肝区不适、乏力、食欲减退和消瘦，当病人出现明显临床表现时，往往已属中、晚期。，当病人出现明显临床表现时，往往已属中、晚期。 肝区疼痛肝区疼痛 全身和消化道症状全身和消化道症状 肝肿大和肝区肿块肝肿大和肝区肿块 其他其他 少数病人可有癌旁综合征的表现，如低血糖、高血少数病人可有癌旁综合征的表现，如低血糖、高血钙等等钙等等 治疗的方法治疗的方法 1 手术治疗手术治疗 传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除，传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除，只有心肺功能较好
7、，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患只有心肺功能较好，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患者才适宜手术。者才适宜手术。 2 介入治疗介入治疗 介入治疗操作有一定的难度，导管应超介入治疗操作有一定的难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。难。 3 超声消融治疗超声消融治疗 晚期肝癌或是转移性肝癌合并有其晚期肝癌或是转移性肝癌合并有其他部位的肿瘤病灶的患者，可以考虑做肿瘤消融。他部位的肿瘤病灶的患者，可以考虑做肿瘤消融。 4 化疗化疗 化疗的优势在于能够对全面、快速的杀死患化疗的优势在于能够对全面、快速的杀死患者体内的癌细胞，同时
8、还会杀死患者体内的正常免疫细者体内的癌细胞，同时还会杀死患者体内的正常免疫细胞。胞。 5 放疗放疗 放疗能够快速杀死受射线部位的癌细胞，但放疗能够快速杀死受射线部位的癌细胞，但身体其他部位的癌细胞放疗并不能清除，对皮肤的副作身体其他部位的癌细胞放疗并不能清除，对皮肤的副作用比较大。用比较大。 6 生物免疫治疗生物免疫治疗 是目前新兴的一种治疗，它是一种是目前新兴的一种治疗，它是一种优于手术、放疗和化疗的最新肿瘤治疗的技术，被誉为优于手术、放疗和化疗的最新肿瘤治疗的技术，被誉为“21世纪最可能攻克癌症的治疗放法。世纪最可能攻克癌症的治疗放法。 ” 病史摘要 患者周永辉，男， 37岁，因 “肝右叶
9、肝癌切除术后 1年余 “ 于 2014年 11月 15日 09时 06分门诊入院。既往有 “肝炎 “病史，未予特殊治疗。 2.患者自诉 2014-8-27因上 “体检发现肝功能异常半年、肝脏肿物半月 “在我院住院治疗，诊断：肝右后叶肝细胞肝癌，并在全麻下行肝右后叶肝癌切除术，术后无不良反应，无明显腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无发热，无黄疸，饮食好，二便正常。术后病理示（肝右后叶）肝细胞肝癌，透明细胞型， - 级，切缘未见癌残留。病情好转后出院。于 2014年 11月 15日来我院行第 2次介入治疗，门诊拟 “肝癌术后介入 “收住我科。 查体： T36.7 ， P103次 /分， R20次 /分，
10、 Bp104/75mmHg，身高 172cm 体重 70.00kg神清，精神一般，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区均未闻及杂音。腹平，右上腹可见一反 L切口，长约 30cm，愈合好；未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹无压痛、反跳痛，未触及明显腹部肿物，肝肋下未触及，肝肾区无叩压痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。 辅助检查： (2014-11-15)胃肠道组肿瘤四项 :类抗原测定 (CA19-9) 11.83 IU/ml、甲胎蛋白测定 (化学发光法 ) 1.66 ng/ml
11、、癌胚抗原测定 (化学发光法 ) 1.41 ng/ml、糖类抗原测定 (CA-50) IU/ml、糖类抗原测定 (CA-50) 6.99 IU/ml， (2015-09-12)肾功能 (B组 ),电解质 ,血脂四项 ,肝功能 13项 :*血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 43.00 IU/L、血清丙氨酸氨基转移酶测定 . 57.00 IU/L、血清白蛋白测定 45.20 g/L、血清球蛋白测定 32.60 g/L、血清前白蛋白测定 339.00 mg/L、 *血清总胆红素测定 36.61 umol/L、血清直接胆红素测定 14.06 umol/L、 *尿素测定 3.49 mmol/L、 *肌酐测定
12、 80.00 umol/L、钾测定 3.90 mmol/L、钠测定 143.30 mmol/L、氯测定 102.80 mmol/L、 *钙测定 2.50 mmol/L、镁测定 0.84 mmol/L、 *血清总胆固醇测定 4.06 mmol/L， (2015-09-12)血常规 (CRP):白细胞 8.34 109/L、中性粒细胞百分比 73.51 %、红细胞 4.94 1012/L、血红蛋白 145.00 g/L、血小板计数 183.00 109/L、超敏 C反应蛋白测定 5.0 mg/l、 C-反应蛋白测定 (CRP) 5.46 mg/l。 主要治疗过程：患者 11月 16日在介入室局麻下
13、行 “股动脉穿刺肝动脉插管化疗栓塞术（TACE） ”经导管缓推稀释的奥沙利铂 150mg、 5Fu1.0 ，用碘化油栓塞剂，术顺。术后给予保肝 免疫抗肿瘤止酸、补液、止吐等处理，术后第一天诉腹痛腹胀。术后第二天，患者感觉疲乏无力，腹部胀痛有所缓解 .其余无特殊不适 ,于术后第五天出院 .主要护理诊断与措施主要护理诊断与措施 P1 焦虑：与担心疾病的预后有关焦虑：与担心疾病的预后有关 I（ 1）鼓励病人表达内心的感受、认真听取病人倾诉，表示同情给予安慰。）鼓励病人表达内心的感受、认真听取病人倾诉，表示同情给予安慰。 I（ 2）必须在术前了解患者的病情）必须在术前了解患者的病情 ,主动热情地帮助病
14、人克服紧张、恐惧心理主动热情地帮助病人克服紧张、恐惧心理。 I（ 3）向病人介绍治疗目的及手术方法。）向病人介绍治疗目的及手术方法。 I（ 4）并向病人介绍成功病例）并向病人介绍成功病例 ,使其增强战胜疾病的信心使其增强战胜疾病的信心 ,以良好的心态配合治以良好的心态配合治疗。疗。 I（ 5）指导病人使用放松疗法，聊天、听音乐、看电视、做深呼吸等。）指导病人使用放松疗法，聊天、听音乐、看电视、做深呼吸等。 O1 患者焦虑有所减轻，并能积极主动接受治疗与护理患者焦虑有所减轻，并能积极主动接受治疗与护理 P2 睡眠型态紊乱，与疾病和环境改变等有关睡眠型态紊乱，与疾病和环境改变等有关 I（ 1）创造
15、舒适，安静，温馨的病房环境，增加亲切感。）创造舒适，安静，温馨的病房环境，增加亲切感。 I（ 2）集中治疗护理操作，尽量减少由于治疗护理带来的睡眠干扰。）集中治疗护理操作，尽量减少由于治疗护理带来的睡眠干扰。 I（ 3）指导使用促进睡眠的方法，睡前温水泡脚，热饮牛奶，听舒缓温和的）指导使用促进睡眠的方法，睡前温水泡脚，热饮牛奶，听舒缓温和的音乐来诱导进入睡眠状态等。音乐来诱导进入睡眠状态等。 I（ 4）若有生理不适，应尽早解除，适当给予对症处理，必要时给予安定等）若有生理不适，应尽早解除，适当给予对症处理，必要时给予安定等促睡眠的药促睡眠的药 O2：患者睡眠状态良好：患者睡眠状态良好 P3 疼
16、痛：与肿瘤组织坏死有关疼痛：与肿瘤组织坏死有关 I（ 1）认真倾听患者主诉，评估疼痛部位，程度，性质，）认真倾听患者主诉，评估疼痛部位，程度，性质，时间及缓解方法，观察患者肢体语言。时间及缓解方法，观察患者肢体语言。 I（ 2）向患者解释疼痛的原因以取得理解，消除焦虑，恐）向患者解释疼痛的原因以取得理解，消除焦虑，恐惧的心里，同时要保持病房安静、舒适惧的心里，同时要保持病房安静、舒适 ,避免不良刺激。避免不良刺激。 I（ 3）调整舒适的体位，鼓励患者做深呼吸、听轻松愉快）调整舒适的体位，鼓励患者做深呼吸、听轻松愉快的音乐、相互交谈、看报纸杂志等的音乐、相互交谈、看报纸杂志等 ,可使疼痛明显减轻，可使疼痛明显减轻，鼓励家属共同参与。鼓励家属共同参与。 I（ 4）遵嘱给予止痛药，并记录使用疗效。）遵嘱给予止痛药，并记录使用疗效。 O3 患者疼痛减轻患者疼痛减轻 P4 自理缺陷：与术后身体制动有关自理缺陷：与术后身体制动有关 I（ 1）呼叫器及常用物品放在病人容易拿到的地方。）呼叫器及常用物品放在病人容易拿到的地方。 I（ 2）术前训练大小便，并在患者需要时提供大小便器。）术前训练大小便，并在患者需要时提供大小便器。 I（ 3）给予适当的生活护理，如洗碗、更衣与就餐。）给予适当的生活护理，如洗碗、更衣与就餐。 O4 患者能够自理了患者能够自理了
