1、1东 城 区 2019 年 政 府 购 买 服 务项 目申 报 书申请机构：_项目名称：_申请日期: _2一、机构信息申报单位单位类型请在符合的选项中打“”社会服务机构（原“民办非企业单位”）社会团体 基金会工商注册的企业 其它（请说明 ）登记证号或社会信用代码 法定代表人通讯地址 邮政编码 最近一年年检结论 评估等级机构成立日期全职员工人数（即受薪人数）开户单位名称开户银行及支行开户行地址银行账号是否能开具税务发票请在符合的选项中打“”是 （有税控机 税务代开） 否2018 年资产总额 2018 年收入总额3机构简介（300 字以内）：本单位曾获政府购买的公益服务项目执行过的项目名称 起止时
2、间 资助方 资助总额（元）行数可自行添加二、申报项目信息 项目名称申请金额（元） 项目周期项目实施地域服务领域请在符合的选项中打“”为老服务 扶残助残 扶贫济困 防灾减灾社区公益 社区建设 公共体育 行业发展社会组织发展扶持 其它（请说明_）本项目是否已在其他地方申请 请在符合的选项中打“”4否 是（请注明_ _）项目人员说明 姓名 办公电话 手机 邮箱项目负责人项目联系人财务联系人项目概述：（二）项目背景1、项目需求分析：2、受益群体描述：要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或紧迫性等信息。（400 字以内）5（3）项目目标：要求明确、清晰、可衡量（4）成功指
3、标/执行产出/目标评估指标描述项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）：佐证材料/信息/资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？) ：行数可自行添加（五）项目实施计划：（为了实现目标，将要开展哪些具体活动，何时何地、如何实施等）活动 1：名称活动 2：名称活动 3：名称行数可自行添加6（六）风险分析及应对预案（七）项目预期成效：主要从五个方面进行阐述（八）项目创新性和推广性：项目的特点，及与其他同类社会服务项目的独创与区别及项目的手法、模式，可复制推广的地区、领域（200 字以内）三、项目团队信息（一）项目负责人信息项目负责人 职务项目负责人相关经验描述（ 200字 以 内 ）7（二）项目团队成员信息姓名 职务 任务分工行数可自行添加（四）外部支持团队信息姓名 职务 项目中承担的工作内容四、申报单位承诺我单位具有法人资格，拥有独立银行账户并可以开具正式服务性发票，我们保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。法定代表人签字：（单位盖章) 年 月 日
