1、实验动物房实验动物使用计划方案（用于实验动物科研和教学）申请表编号： 修订号： 收件日期： （此栏信息由 IACUC 办公室填写，申请者请勿填写）一、项目信息（在 “”中打钩用“”表示）初次申请 年度复审，原 AUP 号是： 项目名称：项目类型：医学研究 药物疫苗 健康食品 农业研究 教学训练 其它： 单位（院系）:职称/职务: Email:办公（实验室）电话:项目负责人:实验室地址 :职称/职务: Email：共同负责人：电话： 单位：职称/职务: Email 联系人：电话：二、项目来源: （在 “”中打钩用“”表示）项目类型 批准号 开始日期 结束日期 项目负责人项目类型请填写：国家重大专
2、项、973 计划、863 计划、国家自然科学基金或其它类型基金三、动物实验操作人员经历和培训:所列人员必须经中南民族大学动物实验中心培训或在经培训的工作人员陪同下开展工作，请简述与本方案涉及的动物有关的工作经历和培训。姓名 职称 实验动物上岗证或培训时间 联系方式四、研究目的和意义: 以一般非生物医学背景人员为对象，用通俗的语言描述研究目的（做什么？），对人类、动物的健康或科学的贡献（原因？）。五、实验设计和动物实验操作步骤（本部分也可以实验方案作为附件提交）根据实验内容填写以下实验信息： 实验分组：描述实验组及对照组，动物数 动物标记：描述耳朵标记、纹身、项圈等的详细情况 繁殖：描述繁殖的需
3、要和方法 注射或接种：描述注射的物质、容量、剂量、注射部位、针头的大小和注射时间表 采集血液：描述采血容积、频率、部位、针的大小和方法 外科手术：详细描述操作过程 保定方法：短期保定和长期保定（保定椅、项圈，背心，锁链） 疼痛和麻醉：动物有何种疼痛，用何种麻醉或镇痛剂 动物的紧张：预期对动物不利的影响，电击，水淹，噪音，强光等 在本中心外的动物操作：在如何在另外一个机构所开展的与动物有关的工作 动物模型的建立方法：如何诱导动物致病或疾病模型建立的方法 饮食要求：特殊的饮食和/或食物或水的限制 危险物质：会用到何种危险物质，有何种危害性和防护措施 动物安乐死：明确决定实施安乐死的标准和方法，例如
4、：动物体重下降超过原体重的20%，无法进食，严重感染，肿瘤，肿瘤体积过大，治疗无效，器官脏器失能等。 兽医护理：动物发生疾病是应采取的治疗措施。六、实验动物信息针对使用的每一种动物的品系填写每一栏。如果使用了 3 种以上或 3 个品系以上的动物，可在后面增加列。A B Ca. 动物品种 b.品系 c.性别 d.年龄范围 e.体重范围 f.所需动物数量 g.卖方/动物来源 h.运输方式i.饲养环境( 普通、屏障/IVC 和隔离)j.是否要求繁殖动物？ k.饲养时间（年月日 年月日）l.特殊要求七、动物使用的理由和替代方法的检索a. 通过 （在所有适合的项目前打 ）得出这些数量。 统计分析显示，实
5、验计划的（动物）数量是最少的，符合统计学上对实验假设进行有效检验的要求。 实验将进行多个独立因素结果的对比，因此要求多组。 结果的检测或者被检测的现象是可变的，大样本量对于统计上有效的取样是必需的。 来自于对照组的差异预计是很小的。对于可靠地区分组间差异，大样本量是必需的。 实验具有技术上的困难，需要多次尝试以便从每一次实验中获得令人满意的数据。 其他（请解释）： b. 在本实验中使用活体动物的理由是什么 ? ( 在所有适合的项目前打) 本研究要求对活体动物进行行为测量。 本研究要求对活体动物进行生物学检测或活体动物的组织样本取材。 在本实验中，计算机或者其他模型不能代替动物。 本研究不能做离
6、体实验。其他（请解释）： c. 解释为什么你的研究中将要使用的动物种类是合理的。 （在所有适合的项目前打） 本实验是以前使用该品种动物实验工作的直接延续。 本研究致力于扩展以前的从其它品种到这个品种的实验结果。 对于该品种动物很重要的生理/行为学现象，现在缺乏了解。 对于这个品种动物很重要的生理/行为学现象的相关内容比其他品种了解得更多。 这个品种的选择体现出了在能够使用的最低级的生物体和与人类的生理/行为最相近的模型系统中间最好的折衷方案。 对于计划开展的研究这个品种是最经济的。其他（请解释）： d. 寻找活体动物使用的替代方法。至少列出 2 种查阅的数据库（如： PubMed, 等）（1）
7、 (2) （3 ）其它数据库: 检索日期: 检索涵盖的年份: 检索关键词（如：动物模型，非动物模型，疼痛，福利，紧张，在体外，培养）：请描述有无活体动物的替代方法：八、如含有外科手术程序，请填写，没有可不填（在 “”中打钩用“”表示）1. 非恢复性手术（Non Survival Surgery） 恢复性手术（ Survival Surgery）2. 手术项目和方法： 3. 器械灭菌方法： 手术地点，楼/ 室： 4. 列出手术人员：5. 是否需要对同一动物进行多次重复手术 不需要 需要：请说明理由： 九、本实验可能造成的紧张和疼痛的处理（在 “”中打钩用“”表示）参考美国农业部 USDA 分类标
8、准C 类：最小的，短暂的，或无疼痛或紧张D 类：通过适当的方式缓解疼痛和紧张，请说明药品名称： 剂量： 给药途径： 维持时间： E 类：没有采取缓解的疼痛和紧张的措施，请说明理由： 参考文献： 十、安乐死：（在 “”中打钩用“”表示）如果动物将会被安乐死，列出安乐死的方法： CO 2 （本中心推荐方法） 麻醉*后脱颈椎 麻醉*下放血麻醉*下灌流 麻醉* 后断头 过量注射麻醉剂*其它安乐死的方法请详细说明 *请说明麻醉剂名称，使用剂量，途径十一、本实验是否使用了中国国家食品药品监督管理局管制的麻醉剂和精神类药品 （在 “”中打钩用“”表示） 没有使用 使用，请描述来源： 注：通过签署武汉大学动物
9、实验中心动物实验方案申请表，你已同意遵守武汉大学关于管制物质使用的所有规定和工作程序。未经授权使用管制物质，将被停止实验。十二、是否含有生物危险性实验（感染性物质、致癌药物等）、放射线实验及化学危险（含剧毒物）实验？（在 “”中打钩用“”表示）危险物质包括以下范畴：放射性同位素 致癌物/致突变物 化学有害物 感染物质 其他有害物质本计划不使用任何有害物质 本计划使用有害物质 （提交批准申请）已申请批准，审核中； 已批准，批准书见附件。十三、本计划所提交附件（在 “”中打钩用“”表示） 生物安全实验室动物实验批准书 详细的动物实验方案 其它： 十四、项目负责人的申明: 我保证在此提请的陈述是完整
10、的且准确的，本方案中的动物使用没有单纯重复以前的实验。 如果方案被批准，我同意以书面形式告知 IACUC 任何的紧急情况，且同意在问题解决之前将不会继续实验。没有提交实验方案的书面修改稿给 IACUC，且经 IACUC 审查、批准之前，我将不会对涉及动物的程序做出较大的改动。没有 IACUC 和中南民族大学动物实验中心主任批准之前，我不会带参观者进入动物设施，不允许他们对动物进行拍照或者摄影。保证每个从事与动物有关的工作人员接受合适的培训是我的职责。在收到 IACUC 的批准通知之前，我不会开始本方案中所描述的实验操作。我将保留一个本实验方案的副本及随后所有的通信资料。项目负责人（签名）： 日 期：
