1、注：本表填好后加盖单位公章报单位辖区地税机构水资源税纳税人调查确认表 填表日期： 年 月 日纳税人（公章）： 地税调查人员签章： 水利调查人员签章： 纳税人识别号 纳税人名称 纳税人地址 设区市城区 县城及以下 法人代表姓名 /联系电话 办税员姓名 /联系电话 水管员姓名 /联系电话 水源类型 地表水 地下水 其他 取用水行业 农业 农村生活 工 商业 城镇公共供水 特种行业 其他 特殊用水类别 采矿疏干排水 水源热泵使用 火力发电（贯流式冷却） 水力发电 取水许可情况 取水许可证编号 取水许可审批机关 日常监督管理单位（水 量核定机关） 取水地点 水源类型及许可水量（ m） 取水方式 取水有
2、效起期 -止期 地下水（ m） 地表水（ m） 其它（ m） 其它类型（备注） 合计取水量（ m） 取用水计划管理情况 水源类型 2017 年取 用水计划（ m） 1-9 月实际取用水量 （ m） 1-9 月实际缴纳 水资源费（元） 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 地表水 地下水 其它 : 取水水源情况 序号 取水口信息 计量设施信息 所属水源地名称 所属取水许可证编号 取水口名 称 取水口所在乡镇(XX 市 XX 县XX 乡镇 ) 位置 取水用途 日最大取水能力（ m） 地表水 地下水 其他 计量设施名称（地点） 位置 计
3、量设施状态 (在用、停用、异常 ) 实时监控级别 (不在线、国控 /市控 /县控 ) 在线计量设备监测点编码 东经 北纬 地表水（是 /否） 公共供水管网覆盖范围（内 /外） 深层承压水（是 /否） 浅层水（ 非超采 /一般超采 /严重超采 ） 东经 北纬 1 2 3 4 5 6 7 填 表 说 明 1、 纳税人识别号 ：机关、事业单位及企业按照税务部门规定正常填写；个人按身份证号码填写。 2、 纳税人名称 ：按照税务登记信息填写全称。 3、 纳税人地址 ：按照税务登记信息填写；级别选择：县、县级市选择县城及以下；其他选择设区市城区（例如：章丘区选择设区市城区）。 4、 办税员、水管员及联系电
4、话 ：纳税人单位需确定一名办税员和水管员，可为同一人。 5、 水源类型 ：如果选择其他在横线处写明其他水源类型，如果水源类型为多个，可多选。 6、 取水行业 ：如果选择其他在横线处写明其他取水行业，如果取水行业为多个，可多选。特种行业包括：洗车、洗浴、高尔夫球场、滑雪场等； 7、 取水许可情况 ：按照取水许可证登记信息填写。 8、 日常监督管理单位 ：附件 I 取用水户信息登记表信息核实机关一列中填写的水利部门。 9、 取水方式 ：单井、井群、提水、蓄水、引水、自流；可多选 10、 取水有效期限起止期 格式为 XXXX/XX/XX-XXXX/XX/XX(例如：2016/9/20-2017/9/
5、21)。 11、 水源类型及许可水量 -其他类型（备注） ：内容为取用水许可证上除地表水地下水外的其他用水类型中文名称。 12、 取用水计划： 根据取水计划书据实填写，有多个取水许可证的，按照对应水源类型合并填写。 13、 取用水计划管理情况 -“其他” ：内容为除地表水地下水以外的水源类型中文名称。 14、 取水口名称 :有正式名称的据实填写；无正式名称的按以下原则命名：地表水：单位简称 +水源地简称 +序号 +取水口（例如：济南钢铁股份有限公司从鹊山水库取水的取水口可命名为“济钢鹊山 1 号取水口”）；地下水：单位简称 +序号 +水源井 /井群（例如：黄台电厂深水井可命名为：黄台 1 号水
6、源井） ；其他水源参照填写。 15、 位置： 经纬度填写规范为度分秒的形式（例： 119 24 54）。 16、 取水用途 ：农业、农村生活、城镇公共供水、特种行业、其他（写明其他取水用途）。 17、 日最大取水能力 ，根据取用水户取水设施额定流量全时程运行计算。 18、 地表水 ：若为地表水，则无需填写“是否深层承压水”和“超采类型”栏。 19、 深层承压水 ：根据成井资料和水资源论证等资料据实填写。 20、 浅层水 ：根据山东省水利厅关于公布我省地下水限采区和禁采区的通知（鲁水资字 2015 1 号）确定的一般超采区和严重超采区的范围填写。 21、 计量设施名称 ：取水户名称 +设备所在位
7、置（例如： XX 公司厂区东南角 XX 号泵房）。 22、 实时监控级别 ：对于没有安装在线计量设施的填写“不在线”，已安装的根据监测点管理单位层级填写：国控、市控、县控。 23、 在线计量设备监测点编码 ：对于已经安装在线计量设施的必须填写监测点编码。 24、 所属水源地名称 ：地表水注明河道、渠道、水库等名称；地下水注明某某水源地（例如：大武水源地）或某某水井。 25、 所属取水许可证编号 ：如取水水源对应有取水许可证，许可证编号应与取水许可情况表中的取水许可证编号一致。 26、 表格不够可另附，有此表中不能记载的情况，纳税人应当附送资料另外说明， 不得隐瞒。 27、 本表一式 三 份，水利部门和地税部门各留存一份。
