“泰山学者”申报人选基本情况一览表单 位(章)： 申报类别（攀登、青年）： 申报来源（校内、2014 年后引进、拟引进）： 年 月 日学历姓名 性别 出生年月参加工作时间 学位毕业时间从事专业二级学科名称现专业技术职务聘任时间主要学习经历（从大学填起） 主要研究内容 加入/组建团队及平台情况（由所在单位填写）依托平台团队负责人团队成员主要工作经历 标志性成果(35 项) 平台现有资源支持/培养方案（由所在单位填写）主要学术兼职 拟开展的研究工作和工作目标近五年发表的论文及出版著作情况（2011 年以来） 近五年的获奖情况（2011 年以来） 近五年承担的科研项目情况（2011 年以来）时间 题 目刊物/出版社名称位次（共同第一作者需标注）收录情况他引次数影响因子 时间 项目名称等级位次批准部门批准时间项目名称 经费 位次 批准部门基层学术委员会评审意见实有人数 参会人数 同意票 不同意票 弃权票基层单位党政联席会对推荐人选资格审核、依托团队平台、支撑条件、支持培养方案的意见本人承诺表中所填内容属实。申请人签字： 基层学术委员会主任签字：年 月 日 签字： 年 月 日
