1、PART 01PART 02PART 03病例介绍护理评估护理诊断、措施、结局患者基本资料51床黎叔， 78岁， 2015年 2月 28日由萝岗区中医院车床转入我院。主要诊断： 1、脑梗死；2、帕金森病、3、高血压病（ 3级，很高危组）入院评估项目 评估 依据生命体征正常 T： 36.4 P： 98次 /分 R： 19次 /分BP： 162/94mmHg 疼痛： 0分神志 清楚 GCS15分智能 轻度智能障碍 MMSE20分 小学文化循环 心功能 EF71%呼吸 呼吸顺畅 F:17次 /分，节律正常，胸片：双下肺少量炎症，痰液稀薄，能有效咳痰吞咽 咽部期吞咽障碍经胃管鼻饲饮食反复吞咽唾液试验时
2、间 1分钟，且喉头上移不充分，哇田饮水 VI级营养 22 BMI（ 14.42-14.63m2+0.61 上臂围 +0.46 小腿围）入院评估项目 评估 依据肌力 四肢肌力 5-级 徒手肌力检查肌张力 增高 双下肢肌张力铅管样增高，双上肢肌张力齿轮样增高共济运动 未查及 四肢肌张力增高，指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验不配合大便 便秘 5-7天 /次，现已三日未解，腹部胀满，腹平片：肠淤积，帕金森病史 3年小便 夜尿频 前列腺增生激光切除术史，诉夜尿频；睡眠 正常 夜尿睡眠 7小时以上；自理能力 完全依赖入院时护理评估项目 评估既往史 帕金森病史 3年，未服药治疗，高血压病史 2年，前列腺增
3、生激光切除术史。过敏史 无文化程度 小学职业 退休工人社会支持 广州市本地居民，育有 4子女，平素由老婆照顾，老婆文化水平低，读两年书。住院期间主要由护工阿姨照顾。ICF评定2001年世界卫生大会通过国际功能、残疾和健康分类：（ ICF）：是疾病、健康和残疾相关问题的标准语言，有可能成为医学领域通用的功能评估工具。ICF是基于 “ 生物 -心理 -社会 ” 理论模式，从病人融入社会的角度出发。把人的健康状况分为身体结构与功能、活动及社会参与三个方面。重视病人的活动能力及社会参与能力。ICF评定与提供功能和残疾分类的联合使用，可以提供更广泛、贴切的描述患者的健康状态，从而做出相关决策。评估身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素以及个人因素四项，并应用字母数字对每一项进行编码，字母、和分别代表身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素。首字母代表活动和参与，根据使用的情况，可以用或代替首字母以分别指代活动和参与。ICF的概念模型ICF的分级标准表 的限定值及其意义限定值 定性词汇 量化参考范围 没有问题（无、缺乏、微不足道） 轻度问题（略有一点、很低） 中度问题（中等程度，一级） 重度问题（很高，非常） 完全问题（全部） 未特指 不透明通用 ICF项项目 内容 入院分级 能量驱动力 情感功能 疼痛 执行日常事务的能力 步行 到处移动 医疗付费能力
