1、重症血糖管理与监测1徐州市中心医院我国研究显示， 65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲 , 陶志敏 . 中国实用医学 , 2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常2应激性高血糖的定义 正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L ICU 高血糖目前尚无统一的定义 6.1mmol/L - 11.1mmol/L3高血糖、低血糖以及血糖波动是 ICU危重症患者死亡的危险因素Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of dia
2、betes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52Text in here高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险4应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血 /梗塞血液动力学损害心律失常Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1
3、798807应激性高血糖急性并发症慢性并发症5危重症患者的高血糖发生因素应激性应激性高血糖高血糖患者体质疾病因素治疗因素 胰腺储备 胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养 儿茶酚胺类 下丘脑 -垂体 -肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子 脂毒性Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生6重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 或低血糖 近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与 ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标
4、血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the a
5、ssociation between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R527危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中2000 2005 20122010认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持 IIT2001年 Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗 (IIT)的概念2008年，众多RCTs证实， IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年 NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率2009年荟萃分析发
6、现： IIT没有获益，且增加低血糖风险关注低血糖和胰岛素安全性ADA推荐7.810.0mmol/L8ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要 -2012American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S6392013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7最佳实践建议 ：1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是 7.811.1mmol/L(140200mg/dL)2.应避免血糖低于 7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加10
