1、病例资料病例资料 基本资料： 科别：肺病科 姓名： 廖振朝 性别：男 年龄： 74 床号： 2 住院号 ： 00377842咳嗽（痰热郁肺症）中医诊断中医诊断西医诊断西医诊断诊诊断断 1、社区获得性肺炎2、脑血栓形成后遗症3、高血压病 3级（极高危组）简 要 病 史患者家属代诉入院当日中午患者进食后出现咳嗽、咳痰、气喘，遂至我院急诊就诊，由急诊拟 “ 社区获得性肺炎 ” 收治我科，入院症见：咳嗽、咳痰、气喘，有痰不能咳出，喉间痰鸣，呼吸困难，低热，体温 37.4度，无恶寒，纳寐尚可，二便调。舌质红，苔黄，脉滑数。入院时 T37.6 ， P100次 /min， R25次 /min， BP130/
2、85mmHg。护理查体：双侧瞳孔对光反射未见异常，腹部外形正常，腹式呼吸正常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，四肢肌力不配合，四肢肌肉萎缩，关节畸形。中医辨证 ：痰湿蕴肺，久郁化热，痰热壅阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气息粗促，痰多质粘稠、色黄，咳吐不爽；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数，均为痰热郁肺之证。其病位在肺，病性属虚实夹杂。辅助检查 一、胸部 CT平扫示： 慢性支气管炎？并两肺感染。双肺下叶纤维条索灶。主动脉、冠脉钙化。 二、心电图示： 1、窦性心心动过速。 2、心电轴左偏。 3、房性早搏。 4、肢体导联低电压。 5、顺钟向转位。 6、下臂异常 Q波。治疗原则 1.按肺病科常规护理， 级护理，清谈饮食、
3、低盐低脂饮食，床边心电、血氧饱和度、 RR、 BP监测，抗感染、益气宣肺，理气化痰，止咳平喘，并以中药温服化痰降逆，调节免疫等治疗 。 2.予双耳耳穴压豆，予 TDP红外线照射、烫熨治疗、低频脉冲治疗以改善局部血液循环改善局部血液循环。中药内服以清热化痰，肃肺止咳为法。 咳嗽：与痰热蕴肺、肺失清肃有关 胸憋喘促：与痰阻气道有关 发热：与外邪侵袭、肺气失宜有关 痰阻气道的可能：与痰热壅肺、阻塞气道有关 自理能力缺陷：与肢体偏瘫有关 6清热生津饮食的需要：与外感风热、燥热伤津有关 7.不寐：与脏腑机能紊乱，气血亏虚，阴虚失调有关 8.知识缺乏：缺乏与本疾病相关的知识护理诊断及相关因素制定 护理 措施 咳嗽 （ 1）观察咳嗽患者声音、性质、持续时间、诱因等。观察痰的颜色、性状、粘稠度、气味、量的改变以及有无恶寒、发热、紫绀、汗出等伴随症状。 （ 2）予患者卧床休息，取侧卧位，经常变更体位，必要时协助翻身拍背，将痰排出，正确留取痰标本送检。 （ 3）遵医嘱雾化吸入，穴位贴敷，中药温服，润肺化痰。 （ 4）有痰不能咳出，喉间痰鸣，给予吸痰，保持呼吸道通畅。 （ 5）指导排痰，身体向前倾斜，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。咳嗽后协助做好口腔护理。
