1、外科休克的监测与外科休克的监测与小容量复苏新概念小容量复苏新概念华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊创伤外科同济医院急诊创伤外科 白祥军白祥军休克常发生于休克常发生于 严重创伤患者严重创伤患者 高危手术患者高危手术患者 心脏手术心脏手术 中等大小以上的手术中等大小以上的手术 急性胃肠道液体的丢失或消化道出血急性胃肠道液体的丢失或消化道出血 严重的感染严重的感染 (脓毒症）等等脓毒症）等等在美国在美国*每年每年 2400万次手术，万次手术， 1.5% 死亡率死亡率*80%的死亡是由于休克的死亡是由于休克不恰当的容量治疗不恰当的容量治疗*大多数是可以通过无大多数是可以通
2、过无创监测和正确的治疗创监测和正确的治疗从而早期发现，避免从而早期发现，避免死亡。死亡。在我国在我国临床上我们经常可临床上我们经常可以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。或衰竭的病人。发病机理发病机理各种原因引起的有效循环血量的减少各种原因引起的有效循环血量的减少 应激反应应激反应 神经内分泌作用异常神经内分泌作用异常 微循环功能障碍微循环功能障碍 细胞损伤细胞损伤 代谢异常代谢异常 血管活性物质作用血管活性物质作用休克的诊断休克的诊断早期发现（早期发现（ 不
3、准确不准确 ） 体征及主观症状体征及主观症状 脉搏细数脉搏细数 皮肤湿冷皮肤湿冷 神志改变、晕厥神志改变、晕厥 生命体征不稳定生命体征不稳定 紫绀紫绀 口渴、心慌、头晕口渴、心慌、头晕病理生理诊断病理生理诊断 客观血流动力学标准客观血流动力学标准 低血压低血压 酸中毒酸中毒 少尿少尿 氧输送下降氧输送下降难题： 早期发现的标准与诊断标准不同出血或有效容量丢失的估计出血或有效容量丢失的估计 人体总血容量约占体重的人体总血容量约占体重的 10%。患者脉搏增快、血压和呼。患者脉搏增快、血压和呼吸正常，失血量约为总血容量的吸正常，失血量约为总血容量的 15%； 患者焦虑不安，脉率患者焦虑不安，脉率 1
4、00次次 /分，呼吸分，呼吸 20 30次次 /分，收分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为 15% 30%； 收缩压降至收缩压降至 75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30% 40%； 精神萎靡或昏迷，收缩压降至精神萎靡或昏迷，收缩压降至 75mmHg以下或难以测到，以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过无尿，则失血量往往超过 40%。对复杂问题的简单解决方法对复杂问题的简单解决方法 如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，
5、给予速尿如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物 如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题， “保证患者干燥保证患者干燥 ” 保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于 10或或 12 mmHg 如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用 NaHCO3进行纠正进行纠正 如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿推荐的治疗方法推荐的治疗方法传统方法传统方法 每次确定一个异常指标每次确定一个异常指标 发现异常指标立即纠正发现异常指标立即纠正 目标：使指标恢复正常目标：使指标恢复正常全面的生理治疗方法全面的生理治疗方法 心脏功能：最佳心脏功能：最佳 呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳 组织灌注：最佳组织灌注：最佳 PtcO2/FiO2 目标：使上述指标最佳化目标：使上述指标最佳化休克病理生理学综合分析休克病理生理学综合分析 心脏功能：血流和心肌收缩力增强心脏功能：血流和心肌收缩力增强 肺功能：肺功能： 动脉血红蛋白氧合降低动脉血红蛋白氧合降低 组织灌注（氧合）组织灌注（氧合） 全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低 微循环血流分布不均微循环血流分布不均 局部组织缺氧、器官衰竭、死亡局部组织缺氧、器官衰竭、死亡休克的监测休克的监测
