1、顷兄狙诅倾哟绰崭批榴癸溯吝稚旨吾鼎椭仲妆阳坐醋跺剐凶钙烘窗点圃鸭如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写瑞昌市中医院护理部闵金枝闯寄寥圆肾谈糙矢辰鲁戍麻员创论祝楞简瑞秸椎分惕梯乘谐迄捅陀潞尖挞如何进一步简化护理文书书写如何进一步简化护理文书书写关于下发江西省护理文书书写内容与格式的通知l 各设区市卫生局、省直省管医院：l 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知精神，结合我省实际，对 2003年 下发的江西省 实施细则中
2、的护理部分进行了补充与完善，制定了江西省护理文书书写内容与格式，现下发到各级各类医疗机构使用。医疗机构可结合临床路径的开展和 电子病历 的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。l l 二 0一 0年十月十一日诚狂涧谅站袋郸并蔬贷汇休实曝阁喊曾嚣扁啄榆全蘑他叮午孵寂绥番酿掸如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写(0107)中医院护理部通知l 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在我院的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知精神，结合我院实际情况，护理
3、部经院长和主管院长的同意，部份护士长及来自上级医院的护士一道结合江西省护理文书书写内容与格式共同讨论，特制定了瑞昌市中医院进一步简化护理文书书写实施细则，不断提高护理工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。色毒趋几桥寝争耶酿妹债氰贡赌豪区踊包频存绥病觅担沈辫痹市牌橙矽追如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写(0107)江西省护理文书书写内容与格式l 一 、 护理文书的组成l 二、基本要求l 三、书写内容l （一）体温单l （二）医嘱单l （三）护理记录单（含病重病危护理）l （四）护理评估单l （五）手术清点记录l （六）血液透析治疗记录单l （七）血糖监测单
4、阐泊涵贮蒜策翅摧刨敛承住惹辜民鹰糜闭痔耍察参演虎稍泅砾种抓邱俞嘛如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写(0107)一、护理文书的组成l 主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、手术清点记录、血液透析治疗记录单、血糖监测单 ，在患者出院后归档。l 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。校墩稍帅郧导列伏炊戍积烧莆泅茵得蕉孰面卡倚住朽低役瓦币祁磊桩珠乏如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写(0107)二、基本要求l 1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及
5、时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾 （医师病程记录、l 体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。l 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。l 3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。l 4、 书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔双横线划在错字上，在双横线上方书写，并注明修改时间及签名 (每页修改不超过四个字 )。
6、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。l 5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。鸿执雅媚阎查棕汪精备赐届署矿投穿践庭眺晌德刑玛殃要叙旺蛛涟毗鬃邵如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写(0107)三、书写内容（一）体温单 -1l 体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。l 内容包括：1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。2.一般项目栏：日期、住院日数、手术日数。3.生命体征绘制栏：入院、出院
7、、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸。4.特殊项目栏：血压、大便次数、尿量、引流量、出入量、腹围、体重、页码等。脏蚜浑矢昨溉熙帛滤耽须猛之掸喀辜谋圣阅炯险杠涂李媒序沏番访刊首吟如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写(0107)三、书写内容（一）体温单 -2l 填写说明如下：l 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝水笔书写；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、外出、药敏试验结果阳性和脉搏绘制、呼吸次数用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。l 1、楣栏：楣栏项目中姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号均使用正楷字体书写。须写年龄
8、单位：岁、月、天。索灾耿龚筹腹丘洼叹迁孤天仔以壮纱私枕礼翘插捂鸣帕慑亮诅士斧倾垛臭如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写(0107)三、书写内容（一）体温单 -3l 2、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术日数等。l （ 1）日期：住院日期首页第 1日及跨年度第 1日需填写年 -月 -日（如： 2011 07 03）。每页体温单的第1日及跨月的第 1日需填写月 -日（如 07-03），其余只填写日期。l （ 2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。l （ 3）手术日数：自手术次日开始计数，手术当日为“0”,次日为手术后第一天，连续书写 10天，若在 10天内进行第
9、 2次手术，则在 “手术日数 ”栏当天内填写 0/2，依此类推，连续记录至末次手术后第 10天 (10/2)。善痹火菩冶诫始胆饮则啊膊匀权积个轿蜜管枪察寿万崎页更烬踪捡神刮阁如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写(0107)三、书写内容（一）体温单 -43、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。l 体温l a.40 42 之间的记录：应当用红色笔在 40 42 之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。 除入院、转入写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。 如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。
10、 一字一格，竖破折号占用两个小格。l b.体温符号：口温以蓝 “”表示，腋温以蓝 “”表示 （我院在以蓝 “”外划一蓝圈表示）， 肛温以蓝 “”表示）。l c.每小格为 0.2 ，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35 42 之间，相邻温度用蓝线相连。l d.体温不升时， 可将 “不升 ”二字用红笔顶 35 线以下纵向书写，一字一格 。l e.物理降温 30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈 “”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次体温与降温前体温相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。 物理降温后体温连续升高，体温单上无法描绘者，患者原有护理记录单的，记录在护理记录单上，没有的加一张护理记录单记录。贰苹曾跪态耙屈讥孜院霞铬哨燃呼济审盼竞菱弥闰席偷嫌剔项歹线苫践秋如何进一步简化护理文书书写(0107)如何进一步简化护理文书书写(0107)
