1、心力衰竭的抗血栓治疗浙江中医药大学附属第一医院浙 江 省 中 医 院黄 兆 铨2009-08-01一、概 述n 慢性心衰（ CHF）普通人群患病率为 1%-2%， 65岁以上人为 6%-10%。研究显示，心衰诊断后，一年内死亡率高达 30%-40%。多数 CHF的并发症是和血栓相关，心衰患者脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高，轻度心衰患者每年脑卒中发生率 1.5%，重度心衰每年则为 4%。虽然心衰患者血栓栓塞的危险性高，但抗栓（抗凝和抗血小板）治疗一直存在争议，主要权衡抗栓治疗，血栓栓塞危险性降低的获益和出血的风险。目前，正在开展一些大规模随机临床试验，但口服抗凝药的证据还不足。抗血
2、小板药物阿司匹林对心衰的不利影响，使得一些心衰患者抗栓治疗的有效性和安全性尚不确定。（一）、心衰患者血栓栓塞患病率研 究 患 者 年 龄 诊 断 随 访 房 颤 LVEF 抗 凝 TEE 研究设计（ N） （岁） （月） （ %） （ %） （ %） （ %/年） Fuster 104 49 DCM 132 23 NR NR 3.5 RGottdi-ener 123 56 DCM/LHD 24 NR 27 NR 5.7 RDiaz 169 39 DCM 66 20 NR 20 5.6 RCiacc-heri 126 54 DCM 41 0 NR 0 1.4 RFalk 25 55 DCM 21
3、 0 NR 0 7.8 RBlond-heim 79 65 DCM 32 NR 1923 NR 2.1 RNatte-rson 224 50 DCM/LHD 10 19 20 37 3.2 RCioffie 406 54 DCM/LHD 16 16 23 48 1.7 Rn DCM：扩张型心肌病 IHD：缺血性心肌病 LVEF：左室射血分数 NR：无报告n P：前瞻性 R：回顾性 TEE：血栓塞事件栓（二）、心衰血栓形成的机制心衰血栓形成的病理机制可能涉及三方面：n 血流异常：n 血管壁异常：n 血液成分异常：心腔扩大、收缩力减弱、局部室壁运动异常和合并房颤都会使心腔内血流缓慢瘀滞造成血栓栓塞
4、。严重心衰患者血浆黏滞度、纤维蛋白原、凝血酶 -抗凝血酶 III复合物、血纤维蛋白肽 A和 D-二聚体水平均升高。同时心功能不全激活了凝血系统，引起 一系列促凝因子活性增强。CHF是静脉血栓（ VET）的独立危险因素， LVEF越低， VTE风险越高 。心衰程度与静脉血栓（ VET）关系风险因素 对照组 校正优势比（ 95% CI)I CHF CHF 2.6 (1.4-4.7)II LVEF45% 1.7 (1.03-2.9)LVEF 20%44% 2.8 (1.4-5.7)III LVEF20% 38.3 (9.6-152.5)曾发生过 VTE 43.4 (17.0-24.6)近期手术、骨折
5、或创伤 10.6( 4.6-24.6)LVEF与卒中发生率的关系二、心衰抗凝治疗n 临床回顾性的队列研究表明： MI后卒中和血栓栓塞事件增加，并且与左室血栓存在有关。但是，慢性左室功能不全患者，有关血栓栓塞和卒中方面的资料不明确，心衰患者抗凝治疗的益处结论不一。 SOLVD、 CONSENSUS PROMISE、 SAVE、 V-HeFT、 WASH、WATCH、 WARCEF研究均 未证实抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药。心衰时的抗凝治疗基本原则：n 许多失代偿期心力衰竭病人需要住院及卧床休息。随机对照研究证实这些病人使用低分子肝素可以减少深静脉血栓的发生，至少在大剂量使用时有效。目前的研究
6、尚未证实该治疗可以减少肺梗死的发生，尽管有降低死亡率的趋势（该死亡率可能与肺梗死有关）。目前尚无使用普通肝素以及使用或不使用肝素的对照研究。严重心力衰竭卧床的病人应当预防性使用低分子肝素。 n 有关心衰时的抗凝治疗可参照下列原则：（ 1）心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史，这些患者必须长期抗凝治疗，可常规方法口服华法令，并调整剂量，使 INR保持在 2-3之间。（ 2）极低 EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，这些指标在评估血栓栓塞危险中的意义尚未明确，也缺乏长期抗凝价值的评价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。（ 3）抗血小板治疗常用于预防冠状动脉事件，但尚无对心力衰竭本身的适应征。 三、 哪些心衰患者需要抗凝治疗n 房颤房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的六倍。一些研究证实，心衰和慢性心功能不全是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独立危险因素。房颤患者，抗凝治疗可以减少 68%的脑卒中危险。三、哪些心衰患者需要抗凝治疗n 重度心衰 LVEF明显降低常被作为应用抗凝药的指证来推荐。一些小样本研究报告显示，左室功能不全的程度和血栓栓塞危险性增加有关。多因素分析显示：心排出量减低CI2.21/（ min ） 是血栓栓塞的独立危险因素。
