1、重症患者早期肠内营养目录1.重症病人的肠道功能与营养支持2.早期肠内营养，早到何时3.早期肠内营养的配方选择4.肠内营养不耐受的对策NRS 2002评分疾病状态 分数骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2颅脑损伤、骨髓抑制、 入住 ICU病患（ APACHE10分 ） 3营养状况指标（单选）正常营养状态 03个月内体重减轻 5%或最近 1个星期进食量（与需要量相比）减少 20%50% 12个月内体重减轻 5%或 BMI18.520.5或最近 1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21
2、个月内体重减轻 5%（或 3个月内减轻 15%）或 BMI 18.5（或血清白蛋白 35g/L）或最近 1个星期进食量（与需要量相比）减少 70%100% 3年龄年龄 70岁加算 1分 1合计Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查法国的一个多中心研究几乎所有 重症患者都存在不同程度的腹胀、
3、肠鸣音减弱或大便困难2/3左右的 ICU病人发生胃肠动力障碍40%的 ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受16%的病人表现为便秘 重症病人胃肠功能障碍 原因低灌注（休克、脓毒症）机械通气 炎症因子 高血糖电解质紊乱 :低钾血症、低镁血症 疾病本身： MODS, 严重的血流动力学紊乱 , sepsis, 腹腔间质综合症药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚重症病人胃肠功能障碍 后果1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受2.屏障受损 机械屏障：化学屏障 ：生物屏障 ：免疫屏障 ：缺血 -再灌注 肠粘膜损伤 通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调SIgA减少细菌移位、内
4、毒素血症、 SIRS、 MODS“肠肝循环 ”假说“肠淋巴胸导管循环肠淋巴胸导管循环 ”假说假说重症病人胃肠功能障碍 治疗黎介寿 肠衰竭 概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ， 3 11 （ 2 ） 65-67及早处理！1.调整内稳态 ，循环与氧供2.最佳的营养支持3.维护肠粘膜屏障5.重建肠道的连续性4.治疗原发疾病6.小肠移植危重病人营养支持方式：肠内还是肠外外科重症病人： 80%可耐受 TEN 10%可接受混合形式 EN+PN 10%无法耐受 EN，只能 TPN.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（ 2006）肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症P=0.
5、0001肠 内营养的感染并发症发生率 显著低于 肠外营养Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡 肠外营养风险基线 =1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症 高血糖 腹泻N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)另一项由 3项随机对照研究组成的荟萃分析证明肠 内营养的高血糖发生率 显著低于 肠外营养N=170(95%CI: -57%-3%)
