寄养委托书姓名 性别 国籍出生日期 证件名称及号码职业 电话委托寄养人 现住址姓名 性别 国籍出生日期 证件名称及号码职业 电话委托寄养人 现住址姓名 性别 国籍出生日期 证件名称及号码职业 电话受托寄养人 现住址姓名 性别 国籍出生日期 证件名称及号码职业 电话现住址与委托寄养人关系被寄养人与受托寄养人关系寄养原因委托权限委托期限其他需规定或说明的事项委托人:_ (签名或捺指印)_ (签名或捺指印)日期:_
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