1、上海光机电集成技术产业研究院项 目 申 请 书项目名称： 项目负责人： 联系电话： 申报企业： 申报院校： 申请日期： 、 简表项目名称项目类型 技 术转移和推广 企业孵化所属技术领域超精密光学制造 光机电智能控制技术微 电子和光学材料 高端光机电装备研发光机 电精密测试及仪器 其他起止日期 - 姓 名 性 别 男 女 出生年月所在单位职 务 职 称通讯地址邮 编项 目 负 责 人联系电话手 机 E-Mail企业名称地址申报企业企业法人 联系电话拟实施项目与研究院建设宗旨贴合程度对区域发展的贡献度（项目对产业发展的支撑度和引领力、项目对政府决策的影响力以及人才培养对区域发展的贡献力 3 个方面
2、阐述）（可附页）对学校发展的贡献度（学科专业的调整和优化，教师创新能力的提升，人才培养模式改革，知识服务制度化建设4 个方面阐述）（可附页）企业对院校发展的贡献度（与院校签订产学研协议的情况）（可附页）（按以下提纲填写）、 拟转化和产业化（孵化）项目简介、 项目技术支持方、产业合作方基本情况、 主要人员简介（产学研各方介绍 1-2 位主要负责人）五、预期成效从对产业、区域和学校的贡献分层次说明项目预计取得的成效六、经费预算科 目 金额（万元）合 计七、项目申请者的承诺我保证申请书内容的真实性和合法性，本项目申请没有出现违反法律及有关保密规定的内容，项目组 成员身份均真实有效。如果该申报项目获得资助，我将履行项目负责人职责，严 格遵守项目管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违 反规定，本人将承担 责任。项目负责人签名 2012 年 月 日 九、所在单位意见企业盖章 院校盖章年 月 日 年 月 日十、理事会意见理事长签名年 月 日 十一、产业研究院意见章盖年 月 日
