1、1放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书项目名称 铁力市 XX 医院医用诊断 X 射线机（DR）放射诊疗项目 建设单位（公章） 铁力市 XX 医院 申 请 日 期 2017 年 XX 月 XX 日 受理编号：接收人：收到申请日期： 年 月 日（此方框内容由卫生行政机构填写）2填写说明1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批。2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。4、呈报申请书时，所提交的材料均采用 A4 纸格式。5、
2、本申请书一式一份3医疗机构名称 铁力市 XX 医院医疗机构地址 铁力市 XX 区 XX 路 XX 号项目名称 铁力市 XX 医院放射诊断牙科 X 射线机房建设项目项目地址 铁力市 XX 路 XX 号项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他法定代表人 王 XX 项目负责人 李 XX联系人 李 XX 联系手机 150XXXXXXXX总投资概算(万元) 1000 万元 放射卫生投资(万元) 100 万元实际总投资(万元) 900 万元 放射卫生实际投资(万元) 100 万元职业病危害控制效果评价单位 铁力市职业病防治院竣工验收报告名称铁力市 XX 医院放射诊断牙科 X 射线机房建设项目职
3、业病危害控制效果放射防护评价报告表竣工验收报告编号 铁职评字第 2016FW-KPXX 号职业病危害类别 一般 严重 序号 射线装置名称 型 号 生产厂家 主要参数 设备编号 机房场所位置1 全景机 ORTHOPHOS XG 3D Ceph XXX 90kV，15mA 6503XX门诊5楼口腔科口腔全景放射室2 牙片机 PLANMECA INTRA XXXX 70kV，8mA IXRF 0889XX门诊5楼口腔科口腔牙片放射室职工总人数 40 人已体检人数 20 人男 20 人体检合格数 20 人已体检人数 20 人职业健康检查 职业病 危害接触人数 女 20 人体检合格数 20 人受培训负责人李 XX（注：该处请填写受培训单位的相关负责人）培训单位 铁力市 XXXX 中心（所）职业卫生培训应培训职员数 20 人 实际培训人数 20 人职业病防治计划和实施方案 有 无设置或指定的放射卫生管理机构 有 无放射卫生管理制度和操作规程 有 无放射防护管理措施放射卫生档案和健康监护档案 有 无4放射事件应急处理预案 有 无需要说明的事项：申 请 单 位 保 证 书本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位签章： 法定代表人（负责人）签章：李 XX2017 年 X 月 X 日 2017 年 X 月 X 日
