1、鉴定编号昆 明 市 职工因工（病）劳动能力鉴定表鉴定人姓名： 工作单位： 申请日期： 联系方式： 昆明市劳动能力鉴定委员会办公室填 表 说 明：一、工伤认定结论一栏，按工伤认定结论通知书填写。二、申请鉴定目的一栏，1、根据申请鉴定内容在 1-6 中的方框内打“” 。申请；2.工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。五、职工本人
2、意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。六、本申请表一式三份。昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表姓名 联系电话联系人单位名 称 联系电话邮政编码单位详细地 址组织机构代码请在 内打 单项选择申请鉴定目的1、 工伤评残鉴定。 2、 工伤直接导致其他疾病确认。 3、 申请延长停工留薪期。 4、 因病劳动能力鉴定； 5、 再次（复查）鉴定。 6、 工伤与疾病的因果关系鉴定。 7、 配置（更换辅助器）确认； 8、 工伤康复评估确认；其他：受委托的劳动能力鉴定。工伤认定结论工伤证号伤病发生时 间诊治医疗机构医疗机构伤病诊断结论伤病诊治过程简述（可附页）个人意 见 签 字 年 月 日用人单位意 见盖 章 年 月 日提供资料情况1. 昆明市因工（病）劳动能力鉴定表 张； 2、工伤认定书 张； 3、 医疗机构出具的诊断证明 张； 4、门诊（住院）病历 页；5、检查、化验单 张； 6、半寸照片 张 ； 7、其他材料 页。备注专家组临床检查结论及及鉴定意见查体情况：诊断结论：定级依据：建议等级：护理等级：辅助器具：医疗依赖：专家组成员签名： 年 月 日市市劳动能力鉴定委员会意见劳动能力鉴定委员会鉴定结论签发： 年 月 日 月 日
