1、 目 录第一部分医院感染管理制度医院感染管理组织体系与职能(试行)医院感染管理制度(试行) 医院感染监测管理制度(试行)医院感染暴发报告与控制制度(试行)医院消毒制度(试行) 医院感染管理教育与培训制度(试行) 医院感染管理委员会工作制度(试行)医院消毒药械管理制度(试行) 一次性使用无菌医疗用品管理制度(试行)预防重点部位医院感染的制度(试行)手卫生与监管制度(试行)医院感染的分级防护管理制度(试行)医疗废物管理制度(试行)医院污水监测管理制度(试行)第二部分 防控措施和应急预案多重酎药菌预防与控制的标准 操作规程(试行医务人员职业暴露防护处置标准操作规程(试行) 职业暴露应急预案医院感染暴
2、发事件应急处置预案(试行)医疗废物流失、渗漏、扩散或发生意外事故时的应急处置预案( 试行)第三部分检验科医院感染管理资料检验科、实验室及病理科医院感染管理制 (试行) 检验科医院感染管理小组职责检验科医院感染管理小组医院感染知识培训、会议制度2013 年检验科医院感染管理工作计划医院感染培训一览表医院感染管理会议记录2013年检验科医院感染培训计划医院感染培训记录院感考试成绩一览表新上岗人员院感考试成绩一览表医院感染病例登记一览表微生物监测登记表职 业 暴 露 登 记 表医院感染管理年度工作总结职能部门监管及科室整改记录培训考核试卷另外存档第一部分 医院感染管理制度医院感染管理 组织体系与职能
3、(试行)、 医院感染管理组织体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床与医技科室医院感染管理小组，共同形成医院感染管理的三级网络组织。医院感染管理委员会（院长任主任委员)医院感染管理科医院感染管理小组(临床、医技)二、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程 进行审查并提出意见。3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重
4、点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发出现不明原因传染疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、 协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 。8、其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理控制科职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生状况进行调查、统
5、计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告 。4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无茵操作技术，医疗废物等工作提供指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施组织有关部门进行处理。8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11 、组织开展医院感染预防与控制方面的指导上作。12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染管理制度( 试行)1、认真贯彻
6、执行中华人民共和国传染病防治法、 中华人民共和国传染病防治法实施细则医院感染管理等有关规定，切实加强医院内感染管理工作，努力降低医院感染的发生率。2、建立医院内感染管理委员会、医院感染管理科、科室管理小组三级医院感染监控组织。3、医院感染管理委员会全面领导医院内感染管理工作，医院感染管理科负责医院内感染管理的日常工作，科室感染小组负责本科室院内感染管理的各项工作。4、医院感染管理委员会定期召开会议，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。5、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理
7、的重要内容，定期或不定期进行核查。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7规范医院消毒、 灭菌、隔离防 护工作严格执行无菌技术操作规范、消毒隔离工作制度。对临床科室的上述工作提供技术指导。8、加强对重点科室如：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房，产房、内窥镜室、透析室、 临床检验部门和消毒供应室等的医院感染管理与监测工作。9、建立医务人员职业暴露的预防与处理流程，积极做好医务人员职业暴露后的评估、检测与预防。10、执行抗茵药物临床应用指导原则，参与药事管理委员会关于抗感染药物临床应用的管理。11、按照医疗废物管理条例、 医疗卫生机构医
8、废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。12、对购入消毒药械和一次性使用无菌医疗器械，器具的相关证件进行审核对其储存、使用及用后处理进行监督管理13、建立与完善医院感染突发事件应急与防控流程，发生或疑似医院内感染暴发时按规定及时向县卫生行政部门及县疾控中心报告，并立即对暴发病例进行调查、分析，采取控制措施，防止感染蔓延。医院感染监测管理制度(试行)1、医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素，病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应当采取前瞻性监测方法进行全
9、面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析与评估、每季度向院长，医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年应开展医院感染的现患率调查，掌握医院感染现状；根据监测资料评估，开展医院感染漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的 10，漏报率低于 20。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5、根据医院的特点、医院感染的重点和难点开展目标性监测。6、对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置 导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染) 制定监控流程并组织实施。7、消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。 灭菌效果合格率必须达到 100、不合格物
10、品不得进入临床使用部门。监测方法执行医疗机构消毒技术规范(2012 版)凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤，粘膜的医疗用品，应当符合医院消毒卫生标准。8、血液透析室：必须每月对透析用水和透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应当增加采样点，如原水口、软化水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复 查。9、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护 病房、 产房、母婴室、新生儿病房、血液透析室、消毒供应室灭菌物品存放区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时
11、， 应当及 时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家规定医院感染暴发报告与控制制度(试行)1、临床科室短时间内发现 3 例以上(含 3 例 )同种部位、同种症状的医院感染病例，应当立即由科主任或护士长报告感染办，并立即采取控制措施、2、出现医院感染暴发或疑似暴发时，感染办应立即报告医务部，由医务部上报主管院长及医院感染管理委员会主任委员。3、医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立即向相关职能科室通报，及时采取应急措施。4、当发生 5 例以上疑似医院感染暴发或 3 例以上医院感染爆发 时，医院应 于 12 小时内向县卫生行政部门及县疾病控制中心报告。5、当发生 10 例以上的医院感染暴发、
12、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院应 于 2 小时内向县卫生行政部门及县疾病控制中心报告。6发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。7、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理委员会必须及时组织人员启动医院感染暴发事件应急处置预案，采取有效控制措施，防止莫延 ；7.1 查找感染源：感染办、检验科应对感染病人、接触者及可疑环境、物品等进行病原学检查。7.2 分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分
13、析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。7.3 对感染病人积极实施医疗救治及隔离管理，控制感染源。7.4 切断感染途径：在确定感染暴发的传染途径后，对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。7.5 对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。7.6 在调查处置结束后，书面形成调查处置报告，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不 足,及时总结经验教训，制定今后的防范措施.8任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。9主管院长及医院感染管理委员会主任委员接到报告，应及时组织相关部门协助感染办开展调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。各职能部门与临床科室对医院感染暴发的调查处置工作预于积极配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料，认真落实医院感染暴发应急处置措施。附则；本制度中下列用语含义：1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属干医院感染。2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
