1、济南养老院：老人生活自理能力评估表（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。 ）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“”打“” ，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项 程 度 选 项10 分，全面自理，自己能够独立完成。5 分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）1.进食：指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程分0 分，完全依赖他人，或有留置营养管5 分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程2.洗澡 分0 分，在洗澡过程需要他人帮助5 分，可自己独立完成3.修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分 0
2、 分，需要他人帮助10 分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等）5 分，需要部分帮助4.穿脱衣服：指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。分0 分，依赖他人10 分，可控制大便5 分，偶尔失控（每周1 次） ，或需要他人提示6.小便控制分0 分，完全失控，或留置导尿管10 分，能自己到厕所及离开5 分， 需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）7.如厕：包括去厕所，解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。分0 分，依赖他人15 分，自理（从床到椅子，然后回来）10 分，需少量帮助（1 人）或指导5 分，需大量帮助，需 2 人或 1 个熟练/强壮的人帮助8.床椅转移 分0 分
3、，完全依赖他人15 分，可独立在平地上行走 45 米（可用辅助工具：如拐杖）10 分，需 1 人帮助步行5 分，在轮椅上独立活动9.平地行走（45 米） 分0 分，完全不能完成10 分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖）5 分，需要他人部分帮助10.上下楼梯分0 分，不能完成总分 分评价结论：级四级护理：能力完好：总分 96-100 分；三级护理： 轻度依赖：总分 75-95 分；二级护理：中度依赖：总分 46-74 分；一级护理：重度依赖：总分45 分；特级护理：总分 0 分。济南养老院提供沟通与视听力评估表此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解
4、被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评 估 事 项 程 度 选 择3 视力正常，能看清书报上的普通印刷字体2 视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体视力在充足光线下的视力，若平时戴老花眼镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分1 视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状0 丧失视力3 听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视2 听力下降，若他人轻松说话或说话距离在 2 米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到1 听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语听力
5、 若平时戴助听器，应在佩助听器的情况下评估分0 丧失听力3 无困难，能与他人正常沟通和交流2 能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助1 表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达沟通交流沟通交流能力（包括表达能力和理解能力）分0 不能表达需要或理解他人的话评价结论：级0 级 能力完好：7-9 分（视力、听力评为 3 或 2，沟通评为 3）1 级 轻度受损：4-6 分（视力或听力至少一项评为 2，或沟通评为 2） ；2 级 中度受损：2-3 分（视力或听力中至少一项评为 1，或沟通评为 1；视力或听力评为1，沟通评定为1）3 级 重度受损：0-1 分（视力或听力中至少一项
6、评为 0，或沟通评为 0）济南养老院评估报告（评估参数项目总结）评价参数 程度等级日常生活自理能力 正常 轻度 中度 重度认知能力 正常 轻度 中度 重度一级指标分级沟通与视力评估 正常 轻度 中度 重度老人能力初步等级 级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 能力完好（四级护理）日常生活自理能力评估：96-100 分、沟通与视听力评估：7-9 分。轻度失能（三级护理）日常生活活动评估：96-100 分，沟通与视力评估：4-6 分；或日常生活自理能力评估：75-95 分，沟通与视听力评估：7-9 分或 4-6 分。中度失能（二级护理）日常生活活动评估：75-95 分，沟通与视
7、听力评估：2-3 分或 0-1 分；或日常生活自理能力评估为 46-74 分，沟通与视听力评估：4-6 分或 2-3 分。老年人能力等级划分标准重度失能一级护理日常生活自理能力评估：45 分；或日常生活自理能力评估：46-74 分，沟通与视听力评估：2-3 分或 0-1 分；.特级护理日常生活自理能力评估：0 分；沟通与视听力评估： 2-3 分或 0-1。建议护理等级 四级护理 三级护理 二级护理 一级护理 特级护理备注：1.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能，如意识清醒，则重新进行评估。2.有以下情况之一者，在原有能力基础上提升一个级别（如轻度升为中度，中度升为重度）：确认为认知障碍或痴呆 确诊为精神疾病评估时间： 评估人员： 评估地点：
