1、1医院第一类医疗技术定期评估审核申请书申请科室：科申请时间：年月日医务科 制2填表说明一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填写，规定时间内上报医务科， “审核结论”由相关部门填写，医务科统一打印。三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。四、填写人须保证所填写内容真实、确切。五、对本表如有疑问请联系医务科。3一、申请科室基本情况（一）科室负责人姓 名 性 别 出生年月毕业院校 专业最高学历 工作年限职 称 获得时间职 务 专 长工作简历时 间 进修地点 进修专业进修学习情况个人专业工作简述：4（二）学科人员总人数 硕
2、士 本科 专科及以下学历结构姓 名 性别 年龄 学历 职 称 专 业 进修情况主要人员情况6（三）科室专用设备、实施病室（ ）个 病床（ ）张场所名称 面积（平方米）场所情况其他场所情况设备名称 型号及厂家 数量（台）西门子双排螺旋CTSOMATOMSPIRIT 型，上海西门子公司1DR 摄影机 HTKT-FC50 型，北京华通 1胃肠机 PLD5000 型，珠海普利德 1专用设备情况7（四）已开展医疗技术情况技术名称 开展时间（年） 工作量（例/年） 是否发生相关医疗事故X 线检查X 线透视检查普通透视食管钡餐透视床旁透视与术中透视X 线摄影牙片数字化摄影(DR)X 线造影T 管造影静脉泌尿系造影逆行泌尿系造影肾盂穿刺造影膀胱造影阴茎海绵体造影输精管造影窦道及瘘管造影X 线计算机体层(CT)扫描X 线计算机体层(CT)平扫X 线计算机体层(CT)增强扫描临床操作的 CT引导核磁共振（MRI）扫描6二、审核结论（一） 、医务科审核意见：签章：年 月 日（二）医疗技术管理委员会审核意见：签章：年 月 日
