1、武汉市社会保障 PSAM 卡申请表 编号： 申请用途 新定点 增加 医疗机构结算编号 单位名称 单位地址 所属市（区） 上级主管部门 内部管理部门 办公电话 PSAM 卡管理员 联系电话 PSAM 卡申请 用途 原有数量 申请数量 用于医院结算 业务管理查询 （不用于结算） 自助服务终端 用于药店结算 卡服务网点 其它 合计数量 PSAM 卡使用登记 PSAM 卡编号 安装使用位置 责任人 （如数量多，则另按附件 2 附 PSAM 卡使用登记表） 申请单位意见： 单位（盖章） 日期： 管理单位审核意见： 单位（盖章） 日期： 注 ： 1 PSAM 卡编号栏由管理单位填写。 2. 医疗服务机构需
2、同时填写 医疗服务机构编号 3 本表一式两份 ， 使用 单 位和管理 单 位各留存一份。 武汉市社会保障 PSAM 卡使用登记表 注： 1 PSAM 卡编号栏由管理单位填写。 单位名称 医疗服务机构编号 PSAM 卡使用 PSAM 卡编号 安装使用位置 责任人 武汉市社会保障 PSAM 卡变更表 编号： 注： 1 “ 编号 ” 、 “ PSAM 卡编号 ” 栏由 当地社会保障卡管理机构 填写。 2本表一式 两 份，使用单位、县（市、区）和市（州）社会保障卡管理 机构 各留存一份。 使用单位名称 所属 地区 管理 机构名称 联系电话 使用 单位地址 管理责任人 PSAM 卡应用变更 PSAM 卡
3、编号 原安装位置 变更后的安装应用位置 （如数量多，可另附 PSAM 卡应用变更清单） 使用 单位 意见 ： （盖章） 年 月 日 市（州）管理机构 意见 ： （盖 章） 年 月 日 武汉市 社会保障 PSAM 卡注销表 编号： 注： 1 “ 编号 ” 、 “ PSAM 卡 ” 编号栏由 武汉市社会保障卡管理中心 填写。 2本表一式 两 份，使用单位、 市 社会保障卡管理 机构 各留存一份。 使用单位名称 所属地区 管理机构名称 联系电话 使用单位地址 管理责任人 PSAM 卡注销 PSAM 卡编号（权限） 安装应用位置 注销理由 丢失 损坏 业务网点取消 丢失 损坏 业务网点取消 丢失 损 坏 业务网点取消 丢失 损坏 业务网点取消 （如数 量多，可另附 PSAM 卡应用统 计清单） 使用 单位 意见 ： （盖章） 年 月 日 市（州）管理机构 意见 ： （盖章） 年 月 日
