1、 云南省大理大学 外科护理病历专 业 年 级 姓 名 学 号 年 月 日住院患者首次护理评估单姓名 胡永智 性别 男 年龄 36 岁 科别 外一科 床号 20 床 住院号 1033662 住址 巍山县牛街爱国山头 民族 彝族 职业 农民 文化程度 初中 婚姻状况 已婚 入院时间 2017.05.03 08：30 入院方式： 步行、扶行、轮椅、平车、 平（急）诊 （） 入院医疗诊断： 急性阑尾炎 收集资料时间： 2017.05.03 08：40 医疗费用支付方式： 自费 公费医疗 医保 社保 商业保险 他人赔付 其他入院主要原因：主诉：转移性右下腹疼痛 6h.现病史：患者自述于 6 小时前无明显
2、诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，能忍受，伴恶心，但无呕吐，无发热、头痛、胸闷、气促、心悸等。起病后未予治疗，疼痛无好转，今晨疼痛加重且转移至右下腹，为进一步诊疗来我院，门诊以“阑尾炎”收住我科。既往史： 无、有（ ）药物依赖： 无、有（ ）过敏史： 无、有（ ） 吸烟： 无、有（ 年 支 天）饮酒： 无、偶尔、经常（ 年 ml天）嗜好：有 、 无 （ ） 体重： 无改变、增加减少（ kg 月）原因 （ ） 活动： 自如、改变 （ ） 安全: 视力： 正常、异常 听力： 正常、异常 其他 （ ）对疾病的了解： 无、有 （ ）情绪：镇静、紧张、 焦虑、沮丧、易激动、忧伤、 恐惧 兴趣爱好：音乐、
3、体育、绘画、 跳舞、看书、其他 （ ）家庭对患者健康需求： 很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援 单位社区支持： 无、有（经济、物质、人力、精神 其他 ）护理评估： 体温 38.4 脉搏 82 次分 呼吸 20 次分 血压 120/84 mmHg 身高 170 cm 体重 60 kg 意识状态：呼之 能应不应；对答 切题不切题； 饮食： 自行进食 协助进食 经鼻胃管 经鼻肠管 胃肠造瘘管；咀嚼困难 无有 口腔黏膜： 完整 溃疡 白斑 红肿 其他： 吞咽困难： 无 有 睡眠: 正常 难入睡 易醒 早醒 多梦 使用辅助药物：醒后疲劳感： 无 有 排尿： 未发现异常 尿频 尿急 尿痛 尿失禁 尿潴
4、留 留置尿管 其它：排便：次数 2 次/天（1 次/ 天） ； 便秘 腹泻 失禁 造瘘 其它： 四肢活动： 自如 无力 偏瘫（ 左上肢左下肢右上肢 右下肢） 瘫痪自理能力： 完全自理 完全不能自理 部分自理： 皮肤状况： 完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 干燥 出血点 压疮 破损 水肿详细描述：皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环形红斑，无皮肤弹性减退。 语言习惯：最常用语言/语种 汉语 ，语言表达： 清楚 含糊 失语伤口： 无 有，部位： 敷料：干燥 渗血 渗液留置引流管： 无 有，部位： 类型： 引流通畅： 是 否疼痛： 无 有，部位：上腹部疼痛
5、间歇性 持续性程度：轻度 中度 重 度性质： 刺痛 压榨性痛 刀割样痛 烧灼痛 绞痛 胀痛 酸痛 其他：钝痛其它症状和体征：（主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果）患者 6 小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，今晨疼痛加重且转移至右下腹。查体：全腹稍紧，右下腹麦氏点固定压痛，反跳痛，结肠充气征（+） ，腰大肌征（+） 。2015 年 1 月 20 日在大理州人民医院行彩超检查发现胆囊结石，未行治疗。住院告知住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士 其他： 护理诊断/问题1、知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识。2、疼痛：与疾病与伤口疼痛有关。3、有感染
6、的危险：与阑尾穿孔有关。4、焦虑：与手术及担心预后有关。5、体温升高：与炎症有关。护理重点1、基础护理：观察意识、心率、睡眠情况，帮助减轻心理状态。2、专科护理：疼痛护理、记录生命体征、给予补液、给予吸氧 。3、患者安全：防止坠床、跌倒、定时翻身。4、其他：经过积极的治疗，病人的负面情绪得以抒发，能够很好的明白病情，配合治疗护理交接班重点：密切观察病人生命体征，有不适及时报告医生 提醒医生予以关注：关注腹部疼痛变化，维持组织灌流，避免出现感染性休克。提醒家属予以关爱： 陪伴病人，并与病人做好心理沟通，缓解病人紧张情绪。护士签名： 护士长签名：范一东护理诊断问题项目单病室 十病室 床号 20 床
7、 姓名： 胡永智 医疗诊断 急性阑尾炎 住院号 1033662开始日期 时间 序号 护理诊断/问题 签名 停止日期、时间 签名5 月 03 日 09：00 1知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识。 5 月 03 日 10：005 月 03 日 09：00 2 疼痛：与疾病疼痛有关。 5 月 05 日 09：005 月 03 日 11：00 3 有感染的危险：与阑尾穿孔有关。 5 月 04 日 11：005 月 03 日 11:00 4 体温升高：与炎症有关。 5 月 05 日 10：005 月 03 日 11：00 5 焦虑：与手术及担心预后有关。 5 月 05 日 11：00术前护理记录单病室
8、十病室 床号 20 床 姓名： 胡永智 医疗诊断 急性阑尾炎 住院号 1033662 预计手术时间2017 年 5 月 03 日麻醉方式硬膜外麻醉手术名称 阑尾切除术睡眠差情绪和要求恐惧减轻疼痛术前准备（医嘱）拟明日在全麻下行阑尾切除术：1、嘱病人术前禁食水2、术前用抗生素皮试3、术前肠道准备4、遵医嘱行手术区备皮、更衣。执行情况： 已 未 签名：王利民术前指导和训练1、讲解疾病相关知识，告知手术的必要性注意事项。2、指导训练深呼吸及有效咳嗽，让患者学会放松疗法，减轻术后切口疼痛。3、训练床上大小便，使患者术后处于良好状态。护士签名： 日期： 术前其它项目护理记录单病室 十病室 床号 20 床
9、 姓名： 胡永智 医疗诊断 急性阑尾炎 住院号 1033662 日期 时间 护理记录 护士签名5 月03 日10：00拟明日在全麻下行阑尾切除术5 月03 日 10：00 嘱患者禁饮禁食5 月03 日 10：10 遵医嘱行五水头孢唑啉钠皮试5 月 03日 10：20 遵医嘱行 250ml 甘油灌肠剂灌肠5 月 03日 10：30 备皮更衣5 月 03日 11：00 送病人进手术室手术护理记录单病室 十病室 床号 20 床 姓名： 胡永智 医疗诊断 急性阑尾炎 住院号 1033662 手术名称：阑尾切除术 回房时间及生命体征2017 年 05 月 03 日15：00 生命征平稳 麻醉方式及护理硬
10、膜外麻醉 术中情况术中病情稳定 是否清醒及时间：是 否术中病人清醒 护理级别 外科 I 级护理带回液体林格液 100ml体位 去枕头平卧 6h饮食 禁饮禁食伤口情况（渗出及敷料固定情况）干燥排气 未排气 排尿 正常引流 引流通畅主诉 伤口疼痛护士签名： 日期： 术后护理记录单病室 十病室 床号 20 床 姓名： 胡永智 医疗诊断 急性阑尾炎 住院号 1033662 手术后日数 项目 情况 护理措施 签名第 1 天 意识清醒，精神差 严密观察患者精神意识第 2 天 意识清醒，精神可 严密观察患者精神意识第 3 天意识及精神意识清醒，精神好 严密观察患者精神意识第 1 天 肛门未通气 禁饮禁食第
11、2 天 肛门通气 进食流食第 3 天饮食肠功能恢复 进食半流食第 1 天 睡眠状况差 对病人进行心理护理第 2 天 睡眠有所改善 对病人进行心理护理第 3 天睡眠睡眠好 对病人进行心理护理第 1 天 手术后去枕平卧 6h 密切观察有无头痛第 2 天 半卧位 嘱患者适量活动第 3 天体位自主体位 嘱患者下床活动第 1 天 伤口少量渗血 勤换敷料第 2 天 伤口无渗血渗液 保持敷料干燥第 3 天伤口伤口愈合情况良好 观察伤口愈合情况第 1 天 引流 通畅 给予拔出引流条疼痛及处理（方法、时间、效果）16:00 诉手术切口疼痛，报告值班医生。16:10 遵医嘱给予患者肌注哌替啶 50mg。16:30
12、 患者诉疼痛缓解。 疾病观察重点内容 观察生命体征；观察腹部体征；观察手术切口及敷料。其他要交代的事宜 严密观察生命征。嘱患者去枕头平卧 6h，改为半卧位。注意观察手体切口，浸湿后及时更换切口敷料。嘱患者禁饮禁食，等肠道通气后进食易消化半流质饮食。第 2 天 无 密切观察手术切口第 3 天 无 密切观察手术切口第 1 天 伤口疼痛剧烈 哌替啶 50mg 肌注第 2 天 伤口疼痛减轻 对病人进行解释第 3 天疼痛伤口疼痛减轻 对病人进行解释第 1 天 未排便排气 观察有无通气第 2 天 排气排便正常 观察排泄量，性状第 3 天排气、排泄排气排便正常 观察排泄量，性状术后指导和训练1去枕平卧 61
13、2 小时，防止脑脊液外漏而引起头痛。2观察生命体征，每一小时测量血压、脉搏一次，连续测量三次至平稳。3饮食：手术当天禁食，术后第一天流质，第二天进软食，在正常情况下，第 34 天可进普食。4.后 35 天禁用强泻剂和刺激性强的肥皂水灌肠，以免增加肠蠕动，而使阑尾残端结扎线脱落或缝合伤口裂开，如术后便秘可口服轻泻剂。 5.术后 24 小时可起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。术后其它项目护理记录单病室 十病室 床号 20 床 姓名： 胡永智 医疗诊断 急性阑尾炎 住院号 1033662日期 时间 护理记录 护士签名5 月 03日15:00 患者于今日在硬膜
14、外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利术后安返病房，给予外科 I 级护理（优质护理）5 月 03日 15:00 氧气吸入、心电监护及血氧饱和度监测5 月 03日 15:00 嘱患者禁饮禁食，待通气后改普食5 月 03日 15:00 嘱患者去枕平卧 6h5 月 03日 16:10 遵医嘱给予哌替啶 50mg 肌注病人出院记录单病室 十病室 床号 20 床 姓名： 胡永智 医疗诊断 急性阑尾炎 住院号 10336625 月04 日 10:00 停外科 I 级护理（优质护理） ，改为 II 级护理5 月 04日 10:10 拔出引流条，并跟换敷料5 月 04日 09:30 嘱患者进食流质饮食5 月 05日 10:00 嘱患者下床活动预防肠粘连5 月 06日10:00 患者今日出院，交代出院注意事项护理小结1. 患者自述疼痛得以缓解。2. 感染得到控制，监测体温已恢复正常。3. 病人禁食期间液体得到充分的补充，未发生营养失调等。4. 现患者病情已在恢复期，能下床自由活动。5. 现患者已经进食清淡饮食。6. 心情较入院时明显好转。7. 未发生任何并发症。患者住院期间已解决的问题 患者出院后需解决的问题疼痛减轻或消失 伤口裂开营养状况良好 伤口感染睡眠良好 肠粘连术后无并发症发生 营养状况
