1、 北京大学临床医学 +X 青年 专项 申 请 书 项目名称： 项目负责人 （签字） ： 所在单位： 项目合作者（签字）： 所在单位 ： 申请 类型： A 新设项目； B 延续资助 申请金额 （万元） ： 起止年月： 北京大学学科建设办公室制表 1 / 7 一、 个人 信息 申请人 姓名： 性别： 出生年月 ： 职工号 ： 学位： 职称： 所在单位 ： 电话 /手机： 研究领域： 邮箱： 合作者 姓名： 性别： 出生年月 ： 职工号 ： 学位： 职称： 所在单位 ： 电话 /手机： 研究领域： 邮箱： 申请金额 （单位 :万元） （以下填写内容均可加页） 二、 申请者 及合作者 主要科研经历和业
2、绩 （请列举在研项目情况） （ 此前承担临床医学 +X 青年专项的负责人或合作者，如申请延续资助或新的项目 ， 还需 填写已获 资助 的临床医学 +X 青年专项的 主要进展 ） 2 / 7 三、 申请立项理由及建设内容 （说明建设此项目对世界一流大学 一流学科建设 , 对北大未来引领世界医学发展的意义及重要性） 四 、项目建设总体目标 （说明项目建设预期产生的效益目标，即在科学研究、人才培养等方面 由条件改善带来的效益及预期达到国内外的水平，产生颠覆性技术、新知识新理论等情况） 3 / 7 五 、拟采取的实施方案 4 / 7 六 、项目考核指标 七 、项目经费预算及测算依据 （说明建设此项目所
3、需经费总额） 项目支出明细预算 明细支出项目 金额 (万元 ) 其中：合作者经费（万元） 业务费 设备费（ 后附“拟购置仪器设备清单” ） 合计 预算依据及说明 （ 请详细列出业务费支出范 围和预算依据 ） （ 此前承担临床医学 +X 青年专项的负责人或合作者，如申请延续资助或新的项目 ， 还需对照之前的预算申请情况， 填写已获 资助 的 项目 经费执行情况 ） 5 / 7 八 、 项目承担单位意见 已对 本 申请内容进行了审核。 申请课题如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力、和工作时间等条件给予保障，严格遵守学校的有关规定，专款专用。 负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 九 、 项目 合作 单位意见 已对 本 申请内容进行了审核。 申请课题如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力、和工作时间等条件给予保障，严格遵守学校的有关规定，专款专用。 负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 十 、 临床医学 +X委员会意见 委员会主任（签字） 年 月 日 6 项目名称： 项目负责人 ： 所在单位： 拟购置仪器设备清单 品 名 品 名（中文） 厂 家 型 号 数 量 单 价（万元） 用途 设备负责人 合计（ 万元）
