1、目录1、水泥取样2、砂取样3、碎石取样4、混凝土速凝剂取样5、混凝土用水取样6、喷射混凝土试块取样7、混凝土试块取样8、砂浆试块取样9、砖、砌块取样10、防水材料取样11、锚杆取样12、混凝土用钢筋取样13、锚索取样14、锚固剂取样见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称 水泥 取样地点取样部位 水泥堆放地不同部位共 20 个采样点取样数量 12kg 取样日期见证记录:年 月 日在工地仓库同一编号的水泥（ 20 袋）中采集样品 20 个，共计 12kg，装袋封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记
2、录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称 砂 取样地点 工地料场取样部位 砂子堆放地上、中、下不同部位取样数量 40kg 取样日期见证记录:年 月 日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 5kg，共采集样品 40kg 搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称 碎石 取样地点 工地料场取样部位 碎石堆放地分上、中、下不同部位取样取样数量 80kg 取样日期见证记录:年 月 日在工地料场碎石堆放地分上
3、、中、下不同部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 10kg，共采集样品 80kg 搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称 混凝土速凝剂 取样地点 工地仓库取样部位 速凝剂堆放地分上、中、下及四周取样取样数量 4000g 取样日期见证记录:年 月 日在工地仓库速凝剂堆放地分上、中、下及四周不同部位16 个点抽取等量样品 16 份，每份样品为 250g，共采集样品 4000g 混合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见
4、证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称 混凝土用水 取样地点 井底水仓取样部位 水仓抽取取样数量 5kg 取样日期见证记录:年 月 日在西区水源地抽取样品，取样 5kg，装瓶封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称 喷射混凝土试块 取样地点 西区辅助运输巷取样部位 巷道 200250m 段取样数量 一组三块 取样日期见证记录:年 月 日在西区辅助运输巷 200250m 段喷浆成巷过程中随意抽取，向模具内喷
5、浆制成试块（共一组三块，规格 100100100mm） ，在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称 混凝土试块 取样地点 西区辅助运输巷取样部位 50100m 段取样数量 一组三块 取样日期见证记录:年 月 日在西区辅助运输巷 5010m 段地坪及水沟工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（共一组三块，规格150150150mm） ，在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取
6、样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称 砂浆 取样地点 回风巷风桥工程取样部位 风桥砌墙取样数量 一组 3 块 取样日期见证记录:年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（抗压试验：一组三块；抗折试验:一组六块；规格150150600mm；抗渗试验：每组 6 块，规格顶直径 175mm，底直径185mm，高 150mm） ，在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称 砖、砌块 取样地点 回风巷风桥取样部位 工地料场取样数量 砖 15 块、砌块 5 块 取样日期见证记录:年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地堆料场砖（或砌块）堆放地四周及上、下、中不同部位抽取砖块 15 块（代表批量 3.515 万块）（或砌块 5 块，代表批量 10 万块） ，封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注
