1、河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页姓名 科别 内科 病房 病床号 住院号 姓名： 籍贯： 性别：女 地址： 年龄： 婚姻：丧偶 入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族 采集日期：2006.11.24 08:40职业： 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史： 主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。 现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病” ，予口服降压药物（具体不详）及丹参片
2、等药物，血压控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病 2 级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活
3、嗜好。 月经史：16-54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。 第 1 页姓名 科别 内科 床号 住院号 体 格 检 查 T：36.3 P：84 次/分 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄
4、染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率
5、 84 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率 84 次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断：高血压病 2 级 糖尿病？ 记录者： 第 2 页河南安钢集团舞阳矿
6、业有限公司职工医院首次病程记录姓名 科别 内科 床号 住院号 病 程 记 录 2006.03.20 16：00 患者，*，男，57 岁，以“腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月。”为主诉入院。入院前 3 个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧，1 个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降 5 斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院
7、门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体：T:36.5 P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵
8、敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。拟诊讨论：患者，男，57 岁，腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月，查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB
9、：47.7mol/L ，DB ：15.1mol/L，故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝 Ca 可能。待肝胆 CT 检查后以明确。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。 第 1 页 河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院出 院 记 录姓名 性别 年龄 岁 病区病床 4-48 住院号 30444住院 2005 年 12 月 04 日 出院 2005 年 12 月 18 日 住院 14 天 手术 / 年 / 月 / 日 病理号 / X 片号 /入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足
10、 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足2.高脂血症 2.高甘油三酯血症3.空腹血糖受损? 3.空腹血糖受损 4.度房室传导阻滞5.上呼吸道感染住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者*，男，45 岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查 TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯：5.16mmol/L，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症 ”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少
11、量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T ：36.0 P：68 次/分 R：18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/
12、L，心电图：度房室传导阻滞，血常规:WBC：8.610 9/L Gran:72.7 Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。 出院医嘱：1.门诊随诊。 2.带药：伯基 0.1 QD 7 力平脂 0.2 QD 7 胰激肽原酶 2# Tid 7注：出院医嘱接住院经过下行书写。 1 页住院病历首页姓名 科别 内科 病房 病床号 住院号 姓名： 籍贯： 性别：女 地址： 年龄： 婚姻：丧偶 入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族 采集日期：2006.11.24 08:40职业： 病史陈述者：患
13、者本人 可靠度：可靠 过敏史： 主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。 现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病” ，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病 2 级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚
14、可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16-54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。 第 1 页姓名 科别 内科 床号 住院号 体 格
15、检 查 T：36.3 P：84 次/分 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征
16、阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率 84 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率 84 次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线
17、上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断：高血压病 2 级 糖尿病？ 记录者： 第 2 页河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院首次病程记录姓名 科别 内科 床号 住院号 病 程 记 录 2006.03.20 16：00 患者，*，男，57 岁，以“腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月。”为主诉入院。入院前 3 个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏
18、冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧，1 个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降 5 斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化
19、？肝 Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体：T:36.5 P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区
20、无叩击痛, 肠鸣音3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。拟诊讨论：患者，男，57 岁，腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月，查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L ，DB ：15.1mol/L，故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝 Ca 可能。待肝胆 CT 检查后以明确。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利尿等处理。二线林民忠主治
21、医生看过病人后，指导上述治疗。 第 1 页 河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院出 院 记 录姓名 性别 年龄 岁 病区病床 4-48 住院号 30444住院 2005 年 12 月 04 日 出院 2005 年 12 月 18 日 住院 14 天 手术 / 年 / 月 / 日 病理号 / X 片号 /入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足2.高脂血症 2.高甘油三酯血症3.空腹血糖受损? 3.空腹血糖受损 4.度房室传导阻滞5.上呼吸道感染住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者*，男，45 岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主
22、诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查 TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯：5.16mmol/L，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症 ”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T ：36.0 P：68 次/分 R：18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
23、对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：度房室传导阻滞，血常规:WBC：8.610 9/L Gran:72.7 Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。 出院医嘱：1.门诊随诊。 2.带药：伯
24、基 0.1 QD 7 力平脂 0.2 QD 7 胰激肽原酶 2# Tid 7注：出院医嘱接住院经过下行书写。 1 页住院病历首页姓名 科别 内科 病房 病床号 住院号 姓名： 籍贯： 性别：女 地址： 年龄： 婚姻：丧偶 入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族 采集日期：2006.11.24 08:40职业： 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史： 主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。 现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达
25、160/105mmHg，诊断为“高血压病” ，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病 2 级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16-54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。
