1、1附件一闵行区青年创业英才申报表一、基本信息姓名 性别 出生日期学历学位 专业领域职称 执业资格国籍 身份证或护照号照片有无海外学习或工作经历 是否承担科技成果转化项目来沪时间 来沪创业前生活和工作地本人联系电话 邮箱学习（从高中起）和工作经历起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务）取得最高学历（学位）和资质证书情况证书名称 发证机关 发证时间、来沪实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况名 称 专利或软件著作权号 本人权益1、2、3、4、2二、经历及业绩以往所从事工作的经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映创业经历与业绩，限800字）3三、成果及愿景目前企业所获成果及目标愿景（来沪创业
2、的成果水平、知识产权情况及本人近五年的创业设想与愿景，限800字）4四、企业基本情况企业名称 法定代表人 注册资金 万元产业领域新医药 生物技术 电子信息 新能源 纳米技术 环保设备 工业设计 现代物流 服务外包 文化产业现代农业 先进制造 航空航天 新材料 其他总股本资金（万元）引进人才资金投入（万元）知识产权作价（万元）风险投资公司名称 投资金额 持股比例万元 %万元 %风险投资公司投资万元 %投资金额 占公司总股本比例公司股本结构其他 万元 %总资产 万元 贷款总 额 万元 信用等级企业在职职工人数 人其中，具有研究生学历者占比 %；本科学历者占比 %；大专及以下学历者占比 %。项目名称
3、及编号 立项批准部门1、2、承担科技项目情况3、科技投入与效益情况 2015年 2016年（预计）研发投入 万元 万元高科技新产品销售收入 万元 万元实现利税 万元 万元5五、企业项目简介（主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市场定位与行销策略；财务预估和风险预估等。限1000字）需另附的证明材料：1、身份证明（身份证、护照）、学历（学位）证书、职称、资质证明（证书）复印件；2、专利等知识产权证书及权属证明复印件，以及其它反映人才能力、业绩的相关证明材料复印件；3、已创（领）办或合作创业企业的营业执照、会（审）计事务所的验资证明、公司章程以及过去一年年度财
4、务报表复印件；4、年薪、股权、个税、养老保险等相关证明。本人郑重承诺：以上信息均真实有效。申报人签字： 企业（盖章）年 月 日6六、推荐意见 推荐理由：支持条件：（包括工作和生活等方面）推荐单位意见(自荐可不填)申报人递交材料及有关信息属实。 单位（公章） 年 月 日推荐单位初审意见经初审，申报人情况符合“闵行区青年创业英才”条件，特推荐申报。 单位（公章） 年 月 日遴选工作组资格审核单位（公章） 年 月 日7遴选工作组复审意见复审意见： 遴选工作组代表签字： 单位（公章） 年 月 日总体评价：（框内选择打）重点推荐 一般推荐 不予推荐“闵行青年创业英才雏鹰计划”培训班跟班考察综合评分遴选工作组跟班代表签字： 年 月 日 区人才办审核意见单位（公章）年 月 日8附件二闵行区青年创业英才申报信息汇总表申报单位： （盖章） 年 月 日序号 姓名 出生年月 创办企业名称 所属行业 注册地 单位地址 手机注：1、创办企业必须注册纳税在闵行；2、请各申报单位按照申报情况排序汇总人选信息。
