1、产前检出的 肾积水的临床特征和随访结果 摘 要 目的 探讨 产前检出的 肾积水的临床特征及生后处理。 方法 对 2001年 6月 2006年 6月间收 治 的 产前检出的 89侧肾积水、 15侧肾输尿管积水进行回顾性分析。 患儿 生后 利用超声检查和利尿性肾图进行随访。患儿出现相关症状或肾功能下降则 行手术治疗。 对 无需手术患儿 仅 观察自然病程。 结果 89侧单纯肾积水中， 42（ 47.2%）侧自行缓解， 24（ 27.0%）侧需行手术 ， 另 23侧仍处于观察中 。 15侧肾输尿管积水中， 10侧肾、输尿管积水消失， 4侧肾输尿管积水需接受手 术。 结论 胎儿期出现的肾积水存在明显的自
2、发缓解倾向，患儿生后需进行超声检查和利尿性肾图随访，出现相关症状或肾功能下降即手术干预。 关键词 肾积水 ； 产前 ； 超声 ； 利尿性肾图 ； 手术 Clinical characterization and preliminary outcome of hydronephrosis detected by prenatal ultrasonography Geng Hong-quan, Xu Mao-sheng, Xie Hua, Xu Guo-feng, Chen Fang. Shanghai Xinhua Hospital, Shanghai Jiaotong Medical Scho
3、ol, Shanghai, 200092, China. Abstract Objectives To discuss the clinical characterization of fetal hydronephrosis and its postnatal outcome. Methods we performed a retrospective study in children diagnosed as having fetal hydronephrosis between Jun, 1990 and Jun. 2001, including 89 kidneys with dila
4、ted pelvis and 15 kidneys with dilated pelvis and ureter. Postnatal follow-up were done by ultrasonography and diuretic renography. Surgery was performed in cases with symptoms or signs or with evidence of renal function lost, and the other patients were observed only. Results Of 89 kidneys with dil
5、ated pelvis, hydronephrosis resolved spontaneously in 42 (47.2%) kidneys and pyeloplasty were performed in 24(27.0%) kidneys. The other 23 kidneys are still under observation. Of 15 kidneys with dilated pelvis and ureter, hydronephrosis resolved spontaneously in 10(75.0%) kidneys and ureteroneocysto
6、stomy were performed in 4 kidneys. Conclusions Fetal hydronephrosis has obvious trend to resolve spontaneously. Fetal hydronephrosis needs closer follow-up by ultrasonography and diuretic renography postnatally, and surgery should be performed in cases with renal compromised or cases with relative s
7、ymptoms and signs. Key words Hydronephrosis; Prenatal; Ultrasonography; Diuretic renography; Surgery 随着产前超声技术的日渐成熟和广泛应用，越来越多的先天畸形可以在产前发现。肾积水是最常见的先天畸形之一， Roth等 1报道每 100 500例产前超声中就可以发现 1例肾积水。国外很多的材料显示，胎儿期出现的肾积水与 年长儿的肾积水可能是两种不同类型的疾病 ， 很大部分胎儿期出现的肾积水存在自行缓解或消失的倾向。我们 在 2001年 6月至 2006年 6月 间 ， 对 胎儿期出现肾盂分离的患儿
8、进行系统随访，现报道如下。 作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科 200092 资料 和方法： 胎儿期超声检出肾盂分离的患儿， 即为胎儿肾积水。超声检查提示 为 多囊性肾发育不良、肾重复畸形、伴膀胱扩大、伴输尿管膨出的患儿不包括在本组研究对象中 ； 伴输尿管扩张的患儿出生后行排 尿性膀胱尿道 造影检查，如发现存在膀胱输尿管返流 或下尿路梗阻性疾病的 ，也排除在本组外 。 双侧肾积水需检查脊柱情况，如脊膜膨出，也排除在外。 按是否伴有输尿管扩张分为两组 ：单纯肾积水组、肾输尿管扩张组。 患儿出生后 1周、 2周行 B超检查，了解肾盂、肾盏有无扩张及程度，有无输尿管扩张等， 生后超声检
9、查结果按美国胎儿泌尿外科协会（ Society for Fetal Urology， SFU）提供的肾积水分级原则 2进行分 级 。生后 1月行 99mTc利尿性肾图 ，有 3例患儿生后即发现腹块 ， 入院后于 生后 2周行肾图检查，主要了解患儿肾脏摄取、排泄情况及患肾分肾功能 。 根据初次超声 和利尿性肾图 检查结果，决定 其后每 1 3月行 B超检查一次，利尿性肾图 检查每 6月 一次。 2年后每半年超声检查 1次，每年行利尿性肾图检查 1次。 4年后主要行超声检查，据具体情况行利尿性肾图检查。 超声检查提示肾盂分离消失、输尿管不扩张为自行缓解，其后每年行超声检查一次。患儿出现腹块、尿路感
10、染、腹（腰）痛 等症状、体征则 行手术， 利尿性肾图 提示 分肾功能下降 5以上、或分肾功能小于 35 的患肾 也行手术治疗。手术采用离断式肾盂成形术或输尿管膀胱再植术，手术患儿 在 获得手术发现后即终止本组随访。未出现手术指征，也未自行缓解的患儿仍建议规则随访。 结果： 2001年 6月至 2006年 6月 间，本院 收 共收 治 61例（男 38例、女 23例）、 89侧单纯肾积水病例， 12例（男 7例、女 5例）、 15侧肾输尿管积水病例，首次发现肾积水胎龄 20周 40周，平均 35.2周， 随访时间 6月至 5年，平均随访 2.3年。 89侧单纯肾积水中，左 57侧、右 32侧 ，
11、按 SFU分级 ， I级肾积水 24（ 27.0%）侧， II级 32（ 35.9%）侧、 III级 21（ 23.6%）侧、 IV级肾积水 12（ 13.5%）侧。 在 平均 2.3年随访中 ， 42（ 42/89， 47.2%）侧自行缓解，其中 I级肾积水 缓解 17侧， 缓解率为 70.8%（ 17/24）， II级 18（ 18/32， 56.3%）侧 ，III级 6（ 6/21， 28.6%）侧 ， IV级肾积水 1（ 1/12， 8.3%）侧。 24（ 27.0%）侧行离断式肾盂成形术，其中 IV级肾积水 9侧，占 IV级肾积水 总数的 75.0%（ 9/12） ，其它 III级、
12、 II级、 I级 分别为 10（ 10/21， 47.6%）侧、 4（ 4/32，12.5%）侧 、 1（ 1/24， 4.2%） 侧。 17侧（ 17/24， 70.8%）手术在患儿 2岁内进行，手术时最大手术年龄为 4.8岁，平均 1.3岁。手术均证实肾盂、输尿管连接部存在瓣膜、息肉或单纯狭窄。 另 23侧肾积水 ，或积水减少但未消失，或积水少增多但未出 现 手术指征而继续处于本组随访中。 15侧肾输尿管积水中，左侧 8侧，右侧 7侧。其中 I级肾积水 5侧， II级 4侧， III级 4侧， IV级 2侧。 10侧 （ I级 5侧、 II级 4侧、 III级 1侧） 肾、输尿管积水消失，
13、 4侧 （ III级 2侧， IV级 2侧） 肾输尿管积水因出现尿路感染或利尿性肾图提示肾功能下降而行膀胱输尿管再植手术， 4侧手术均在 2岁内进行，手术证实患侧输尿管下端存在狭窄。另 1例 III级肾输尿管积水患儿未出现明显变化而继续处于本组随访中。 讨论 一、胎儿期 检出 的肾积水存在自发缓解倾向 近 10余年来，产前超声技术在国内得到广泛应用，越来越多的先天畸形可以在胎儿期发现，如本文引言所述，肾积水是其中最常见的一种先天畸形。相当比例的胎儿期出现的肾积水可以自行缓解、消失是胎儿肾积水的一个显著特征。由于各中心病例选择不一、确定手术的指征不完全相同，各中心报道的胎儿肾积水自发缓解的具体比
14、例存在较大差异。 Koff等 3认为， 85的胎儿期发现的肾积水属于一过性的肾盂生理性扩张，无需手术干预。 Harding等 4报道生后肾盂分离小于 10mm的肾积水， 43.1%可以自行缓解、消失。 Ransley等 5也报道，胎儿期发现的肾积水，如生后患肾分肾功能大于 40、肾盂分离 小于1.2cm，绝大多数可以自行消失。 Lim等 6报道，在 427侧胎儿期出现的肾积水患肾中， 29.5%侧患肾积水自发缓解、消失， 40.7%侧患肾接受手术，但该组病例中包括了先天性多囊性肾发育不良、肾重复畸形、后尿道瓣膜以及伴输尿管膨出的肾积水患儿，而这些疾病 多需手术治疗 ，可能是造成该组数据中自行缓
15、解率低的原因。我们的随访结果提示，在胎儿期 检出 的肾积水中， 47.2侧可以自行缓解，而肾输尿管积水 中 75 也自行缓解。虽然自行缓解的比例报道不一，但这些研究已明确提示， 胎儿及新生儿肾积水与年长儿的肾积水可能是两种 不同类型的疾病， 两者 的病理生理特征可能存在较大差异，主要表现在部分胎儿期 检出 的肾积水最终可以自行缓解，患肾肾功能达到正常水平。 二、 胎儿期检出的肾积水的手术干预指征 如患儿生后出现腰、腹部肿块，尿路感染，或幼儿诉反复腹痛 等 ，则需进行手术治疗 。无症状患儿的处理成为 小 儿泌尿外科医生一个新的课题：哪些患儿可以自行缓解？哪些需要手术？有报道 7提示，孕后期肾盂分
16、离小于 10mm的患肾需要手术的风险极小，但 Tomas8的资料显示， 胎儿期 肾盂分离的大小并非是否需要手术的敏感预测指标，而肾盂分离进行性 增 大更有 临床意义 。Dhillton9推荐，如生后超声检查肾盂分离大于 20mm，应 视 为需手术的高度危险因素， 而 Ulman10、 Bajpai11等的资料 却 显示，即使是肾盂分离严重的患肾也可以安全地进行随访观察而无需 将 其 作为手术的指标。 Chertin等 12认为， 胎儿期 超声结果与患肾最终是否需要手术并无相关性，但是，生后 3天行超声检查， SFU III、 IV级 的 肾积水中， 80以上需最终行手术治疗。在我们的资料中，
17、依 生后 1周超声检查结果， 75.0%侧的 IV级肾积水、 47.6%侧的 III级肾积水已接受手术， 明显高于 I(4.2%)、 II（ 12.5%） 级 肾 积水，说明按 SFU分 级的生后超声检查结果对于患肾最终是否需要手术有较强的提示作用。 胎儿期出现的肾积水随访有 2个目的：保存肾功能和避免不必要的手术干预。对于无症状患儿，目前最确切的决定是否需要手术的方法还是利尿性肾图。在利尿性肾图检查中，如发现肾功能已有明显下降则需手术 治疗，而对于肾功能受损的界定，不同的中心采用的标准也有差别， 但 分肾功能在 30或35以下即认为肾功能已有下降是相对得到公认的界定 13,14。若动态的利尿
18、性肾图 随访 检查中发现分肾功能下降达 5以上则认为出现了肾功能的下降而需行手术干预。本组病例中我们采用的标准是，分肾功能在 35以下或分肾功能动态下降 5以上即行手术治疗。值得注意的是，在年长儿，利尿性肾图中排泄曲线呈高水平延长型往往提示机械性梗阻的存在，但是对于胎儿期出现的肾积水行利尿性肾图随访时，高水平延长型排泄曲线并不作为需要行手术治疗的依据。 采用 利尿性肾图来决定是否手术仍然 有 丢失少量肾功能的危险， 也有报道 13显示肾功能下降后行手术，术后肾功能可以恢复到下降前原先的水平，但是前提是随访必须严密，能及时发现肾功能的少量下降。 三、随访频率和稳定肾积水 的 随访 随访频率太高会
19、导致随访依从性下降，频率太低则可能导致肾功能的大幅下降。 Ulman等 10推荐在两岁以内必须进行严密随访，随访间隔不能长于 3个月。我们组的资料显示，单纯肾积水中， 70.8%的手术发生在 2岁以内，而所有4侧肾输尿管积水手术均发生在 2岁以内，这也支持 Ulman认为的生后 2岁是肾积水发 生进展的关键时期，必须进行严密随访。 2岁以后，随访频率可以适当降低，每半年超声检查一次，利尿性肾图每一年一次。 实际随访工作中往往会面临长期稳定的肾积水，积水无进展也无明显减少。对于这些患儿可以采用超声检查为主的随访。 Chertin等 12的资料显示连续两次超声检查发现患肾积水程度加重，则在利尿性肾
20、图中必然伴随患肾分肾功能下降 5以上，据此， Chertin等已把超声检查作为随访大多数病例时的主要手段，而利尿性肾图仅用于患儿初次诊断、术前评估和术后随访。 Hafez等 15对超声检查和利尿性肾图在胎儿期出现 的肾积水的生后随访作用进行比较后也得到过相似结论。 鉴于此，对随访 4年仍保持基本稳定的肾积水，我们采用 超声检查作为主要随访手段， 仅 在超声提示积水进行性变化时进行利尿性肾图评价。 结论 胎儿期出现的肾积水存在明显的自发缓解倾向，患儿生后需进行超声检查和利尿性肾图随访，出现相关症状或肾功能下降即手术干预。 参考文献 1 Roth JA, Diamond DA. Prenatal
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