1、东北师范大学货物类集中采购申请表 申购单位： 货物名称 （设备 /家具） 经费来源 预算金额 (进口必须填美元或其他外币 ) 万元 人民币 万元 美元或其他外币 申购负责人 姓 名 指标参数拟定人 (负责厂家答疑 ) 姓 名 手 机 手 机 邮箱 邮箱 指标参数 请在附件填写（作为标书重要组成部分，必须逐项准确填写） 申购单位意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经费主管部门意见： 签字： （公章） 年 月 日 财务处经费确认意见： 签字： （公章） 年 月 日 资产处意见： （ 进口设备采购必须后附固定资产购置前论证报告 ） 签字： （公章） 年 月 日 采购中心审定意见 采购 组织形
2、式 委托社会招标 代理 机构 采购 ， 受托方： 自行 组织采购 采购 方式 公开 招标 邀请 招标 竞争 性 磋商 竞争 性 谈判 询价 单一来源 网上竞价 延伸采购（ 原合同编号： ） 项目 负责人签字： 年 月 日 科长意见 签字： 年 月 日 主管副主任审核意见 签字： 年 月 日 主任审批意见 签字 年 月 日 注：请同时将电子版发至政府采购与招标管理中心，邮箱： 。咨询电话： 85099967 附件： 一、项目概况 1.采购背景： * 2.设备功能： * 3.设备用途： * 二、技术需求 货物名称： * 数 量： * 指标参数： * * * 注：如指标参数过多可自行另附指标参数表。
3、 三、商务需求 1.质保要求： 免费质保时间：至少 *年； 2.付款方式： （ 1）国产货物请选择： 无预付款，验收合格后付全款。 填写须知 根据政府采购法实施条例第二十条规定，拟采购货物的技术需求不得存在技术、服务等要求指向特定供应商、特定产品 ;限定或者指定特定的专利、商标、品牌或者供应商 无预付款，验收合格后付款百分之 *，剩余尾款 *时支付。 其他付款方式： _。 （ 2）进口免税付款方式为： 100%L/C(信用证 )（ 90%凭借运输单据见单预付， 10%凭借最终验收报 告，验收合格后解付）或 100%T/T 后付（无 预付款， 验收合格后付款 ） 。 3.交付日期： 国产货物请选
4、择：自签订合同之日起， *天 /*个月内完成交付。 进口货物请选择（打 ）：自合同签订之日起，二个月 三个月 四个月（ 选择四个月 必须为 人民币 100 万以上的 定单 进口设备）内完成交付。 4.合同特殊条款 : （结合本项目需求填写：如是否收取履约保证金以及验收标准等） 四、供应商资格要求 1符合中华人民共和国政府采购法第二十二条规定，即： （ 1）具有独立承担民事责任的能力； （ 2）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度； （ 3）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力； （ 4）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录； （ 5）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录
5、； （ 6）法律、行政法规规定的其他条件。 2 在中华人民共和国境内注册，有能力提供相应产品和服务的制造商或销售商。 3与采购人存在利害关系可能影响采购公正性的法人、其他组织或者个人，不得参填写须知 根据政府采购法实施条例第二十条规定：拟采购货物的资格要求不得存在“以不合理的条件对供应商实行差别待遇或者歧视待遇”的情况。即设定的资格条件与采购项目的具体特点和实际需要不相适应或者与合同履行无关 ;限定或者指定特定的专利、商标、品牌或者供应商 ;以其他不合理条件限制或者排斥潜在供应商。 1-7 为采购中心通用要求，申购单位无需更改，如有其他特定资质条件，可在后面追加。 加投标；单位负责人为同一人或
6、者存在控股、管理关系的不同单位、母公司与子公司，不得同时参加同一采购项目投标。 4.提供近三年检察机关行贿犯罪档案查询结果告知函。 5.未 被列入信用中国网（ ）渠道信用记录失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单的供应商。在经营活动中没有重大违法记录及近三年内无重大安全责任事故。 6. 本次采购不接受联合体形式。 7. 根据教育部审计要求，不接受涉及我校刑事案件的供应商报名。 8.* 9.*。 五、调研情况 (1)供应商调研： 是否有至少三家品牌型号满足本项目要求 是 （分别为 :A*、 B*、 C*） 否 (提供专家论证意见） （ 2） 市场调研价格 (原
7、则上不少于三家） 调研对象： 高校 科研院所 其他： _ 参考价格 A： _(万元） 参考价格 B： _(万元） 参考价格 C： _(万元） （ 3） 进口设备满足需求情况： 国内有（但不满足要求） 国内无 填写须知 结合本项目 ,简要填写采购需求及调研情况 。至少调研满足 采购需求的 三家 品牌型号（供应商 /代理商） ，同时 要调研兄弟高校（ 或 科研院所） 相同 标的物的成交价格作为参考价格。 ） 六、其他要求 1.设备类和家具采购 前必须进行 评估 论证 ：采购预算金额未 达到 40 万元 人民币 的，由学院自行组织论证；采购预算金额在 40万元人民币以上的必须先到资产处进行评估论证（电话 9081）。 2.涉及 进口仪器设备 必须 进行专家论证，可同购置前评估论证一并进行。 请在提交本申请时附进口 仪器设备论证报告 或资产处出具的固定资产购置前论证报告。 3.若拟 采购的 仪器 设备 为信息化类还需提供信息化管理 与规划 办公 室 的审批意见（电话 9007），若 拟采购 的 仪器设备 涉及到用电量增大等配套 情况 ， 还必须 经后勤管理处批准办理 电 增容手续。 拟定人签字： 申购负责人签字： （申购单位公章） 年 月 日
