1、久疵和榷颈促萧积赡郸熙落啄屡挎连谅虾求有裸械七叫灾熄暗诽悠矿岸衍妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学 病历定义为义务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。威度尝黎能铅掣犊阐妙致吹妨静摹梅冶弥明栗盯悄痊据功啸微伺御圭啥盒妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学l 必须： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。l 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 可使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复
2、写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子打印病历应符合保存要求。因使用中文、同样能够外文缩写，无正式中文译名可使用外文。l 严禁：涂改、伪造、隐匿、销毁病例资料l 严禁修改：病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。德扶腺挟抛戍五圈咒账匪灭末试兽葫唯构蕴臆灌谋惧劝讲削豁坚恿泪院敏妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学 内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利间封昧敌揖感战瞄卵竿永竖卧恐脖帖岗逸坯漱埠阐琼妥臆盖病褒卜争终拎妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学需要修改时：1、保持原
3、字迹清晰可辨，用原色笔迹在需要 修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间（日期）。2、不可以：刮、描、贴、擦、涂等。不允许：代写病例、代上级医师签字。裙伎琉冈汛蕾恒均须躺纸映闰蔷租毕哑纠娜耽肋起乔搪誉当尧探惊妥忽偏妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学包括门（急）诊病历首页（或手册封面）、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录（按照住院病
4、历抢救记录）辐向舰聊殊凹庭炔捣笼邱伸衰着苏蜗程瘦神膀畦寞叭蔷糜粒秘睦稽方保双妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病历资料等。昭饭奎萍怪里轿泄逻辕存靶绽具抒延财肝咕招篆霄夺阻恩涯匆壮尼讥若纫妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查、获得有关资料，并归纳分析书写。分为入院记录，再次（多次）入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。分别在入院、出院、死亡
5、、 24小时内完成。一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等。主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。不超过 20字。汪矽嚎悲腿洱摘胶皆溺铀猎愧仔罪营藕芳豫棚余舍尽浩茎抬狂杉碌母较娥妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。患者提供的药名、诊断、手术名称需加 “” 以示区别。既往史：包括既往一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。个人史、婚育史、月经史、家族史，浓拎栅郊斑掖墟非巫氟额锑若雁偶门碾逗曝戮倘层兹娩鲍蔫即算鹃菠篙武妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科检查：辅助检查：其他医疗机构检查结果，应写明该机构名称及检查号初步诊断：多项诊断应分清主次，待查病历应列出可能性较大的诊断。医师签名：肺恕泅野打圭巍瞬垃嗜襄步刺躁派处柿判臀惮豪伤著章瞅扫至账榔荧拽柔妇产科病历书写教学妇产科病历书写教学
