1、胸部外科手术的麻醉Anesthesia of chest surgery牡丹江医学院麻醉系牡丹江医学院麻醉系Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University目录v 概述v 剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响v 麻醉前评估和准备v 胸科手术和麻醉的特点与处理v 常见胸科手术的麻醉处理outline胸科手术的发展得益于麻醉学的不断进步，手术领域不断扩大而安全性提高。胸科手术所引起的病理生理改变远较其他部位的手术为甚，而病人病情的复杂也增加了麻醉管理上的难度。胸部手术的部位涉及呼吸、循环和消化三大系统，包括心脏、胸内大血管、肺、食管、纵隔、胸壁
2、等部位的手术，有时还需胸、腹联合进行手术。Influence of Chest operation and lateral decubitus 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧卧体位，在自主呼吸的情况下将出现一系列呼吸、循环方面的严重病理生理改变，这也是施行胸科手术麻醉时首先需要加以妥善解决的问题。Influence of Chest operation and lateral decubitus一、剖胸所引起的病理生理改变 一侧胸腔被剖开后，如仍任病人自主呼吸，则由于大气压力的作用空气进人该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该侧肺部分萎缩致肺的通气和气体交换
3、面积急剧减少，可达正常面积的 50左右。尽管肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩 (hy-poxic pulmonary vasoconstriction, HPV )，但此种代偿毕竟有限，且 HPV常可受到吸人麻醉药、扩血管药等的抑制，故 VA /Q比值降低，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。Influence of Chest operation and lateral decubitus正常情况下，左右两侧胸膜腔内负压相等。当一侧胸腔剖开后，该侧胸内压为大气压，故剖胸侧肺内一部分气体随经气管来的外界气体被吸人对侧肺内，该侧肺进一步缩小。呼气时则相反，如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全
4、相反，称为 “反常呼吸”(paradoxical respiration)。往返于两侧肺之间的气体则称为 “摆动气 ”。这部分摆动气是无效腔气体。摆动气量的大小与胸壁开口的大小成正比。 Influence of Chest operation and lateral decubitus反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比。例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如气管内插管所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼吸可减轻。一侧剖胸对呼吸的另一影响为引起纵隔移位和摆动。当一侧胸腔剖开后，该侧胸膜腔内负压变为大气压，两侧胸膜腔内的压力失去平衡。大气压力除使剖胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺
5、使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧（健侧），造成纵隔移位。Influence of Chest operation and lateral decubitus在此种情况下病人进行呼吸时，由于剖胸侧胸膜腔为无法改变的大气压，而健侧胸内压和肺内压均处于增高或降低的不断交替变化之中，此种双侧压力差的变化使纵隔随呼吸相的变动向健侧和剖胸侧来回摆动。如此左右来回摆动称为 “纵隔摆动 ”。呼吸动作愈剧烈则纵隔摆动愈明显，对循环的影响也越大。但在由于炎症而发生胸膜腔粘连的病人，纵隔摆动可能不发生或程度较轻。剖胸对循环的影响主要表现为心排出量降低。Influence of Chest operation and lateral decubitus其原因包括： 1腔静脉的回心血量；2 流向左心房的肺静脉血量减少；3 纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随心 脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地受阻，造成回心血量减少。Influence of Chest operation and lateral decubitus4 纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏。5 剖胸后通气功能的紊乱、通气血流比值失调，均可诱发心律失常。胸腔剖开后，体热的散失远较腹腔手术时为剧，伴随体热的散失必有相应量体液散失 .
