1、娱乐场所行政指导申请表申请日期: 年 月 日 编号：拟筹建场所名称筹建地址经营范围 （歌舞游艺）娱乐场所咨询事项 法律法规 现场指导是否 需要书面答复注：申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。 申请人意见根据娱乐场所管理条例及娱乐场所管理办法相关规定，本人（单位）拟设立（歌舞游艺）娱乐场所，现申请行政指导。申请人： 年 月 日联系电话 联系地址附录 3娱乐场所设立行政指导意见书年 月 日，依筹建人 申请，本部门对位于 的拟设立娱乐场所 进行实地指导，提出如下意见：注：1行政指导不属于行政许可受理程序；2以上行政指导意见根据指导当日情况作为筹建人设立场所的参考，作出行政许可决定以申请人递交的
2、设立娱乐场所申请为准。附：娱乐场所行政指导申请表行政指导人（签字）： 单位（印章）： 年 月 日 是否含有住宅 是 否 是否在博物馆内 是 否是否在图书馆内 是 否 是否在文物保护单位 建筑内 是 否是否在居民住宅区 是 否 是否在中小学校周围 是 否是否在医院周围 是 否 是否在机关周围 是 否是否在车站、机场内 是 否 是否在地下一层以下 是 否是否与危险化学品仓库毗邻 是 否其它附录 4歌舞娱乐场所申请登记表（正面）申请事项 设立延续补证 送达方式 自取挂号信快递到付申请类型 内资 港澳合资合作独资 台湾合资合作台湾独资 中外合资合作申请人住 所注册资本 （万元） 类型使用面积 （） 包
3、间数量核定人数 从业人数基本情况场所电话/传真姓 名 电 话 移动电话身份证件类型 证件号码法定代表人 户籍所在地址姓 名 电 话 移动电话身份证件类型 证件号码主要负责人 户籍所在地址投资方名称或姓名 国家或地区 出资额（万元） 出资比例 资本构成联系人移动电话电话/传真本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守娱乐场所管理条例 、 娱乐场所管理办法等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日申请人提交的申请材料列表（背面）序号 项目提交情况（提交的打“” ）1 歌舞娱乐场所申请登记表2 营业执照副本3 场所合法使用证明
4、4 投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无条例第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6 场所内部结构平面图7公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证8 环境保护行政部门出具的批准文件9申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件附录 5投资人、法定代表人或者主要负责人声明姓 名： 身份证件号： 户籍所在地（常住地）： 担 任： 娱乐场所投资人娱乐场所法定代表人娱乐场所主要负责人郑重声明，本人符合娱乐场所管理条例关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无娱乐场所管理条例第四条、第五条、
5、第五十二条规定情形。本人对声明内容的真实性负责。声明人（签字）： 年 月 日附录 6娱乐场所设立实地检查表检查日期： 年 月 日申请人设立地点经营范围 （歌舞 游艺）娱 乐 使用面积 联系人 联系电话现场检查记录1.该场所位于 2.该场所所在建筑用途为 3.（是否）符合娱乐场所管理条例第七条及娱乐场所管理办法第六条对娱乐场所设立地点要求4.（是否）达到所在地省级文化行政部门规定的娱乐场所设立最低面积标准5.（是否）经营场所地理位置符合规定6.（是否）申请人提供的场所内部结构平面图与实际情况相符检查意见检查人： 年 月 日附录 7设立娱乐场所公示本行政机关于 年 月 日受理 提出的设立（歌舞游艺
6、）娱乐场所的行政许可申请。现将有关情况公示如下，公示日期自 年 月 日至 年 月 日：申 请 人： 场所地址： 经营范围： 法定代表人、主要负责人、投资人情况类 别 姓名 性别 户籍或国籍 备注法定代表人主要负责人投资人投资人投资人根据行政许可法 、 娱乐场所管理条例相关规定，行政许可申请人、利害关系人享有申请听证的权力。有关人员可以于公示截止之日前向本机关提出听证申请，本机关应当在接到申请之日起20个工作日内组织听证。逾期未提出听证申请的，视为放弃听证权利，本机关依法作出行政许可决定。依法组织听证所需时间不计算在行政许可期限内。联系电话： 传真： 通讯地址： 邮编： 公示机关： 年 月 日附录8听证笔录（正面）一、听证时间：二、听证地点：三、听证主持人姓名： 单位： 四、听证申请人姓名： 身份证件号码：五、听证出席人员表序号 类 别 姓 名 身份证件号 备注123行政审批机构代表456设立场所申请人789利害关系人101112其他有关人员（背面）听证记录听证事项发言人 发言内容 签字确认
