1、2019 CSCO结直肠癌指南 更新略讲吉林大学中日联谊医院胃肠结 直肠外科 张 小禹 五个方面的更新1.新增影像报告标准化 模板2.使用 NGS测序需要注意 资质3.非转移性患者更新诊断和辅助 治疗4.重点重点 ：转移性患者的治疗更新共 8处5.直肠癌的治疗更新25个 更新条目1. 第 1718 页， 2.2.1 结肠癌的诊断：删除 CT 仿真肠镜的 级推荐；增加胸部平扫 CT 的 级推荐 。修订 注释 a， b， c， d， e， f， g。2019 20181. 第 1718 页， 2.2.1 结肠癌的诊断：删除 CT 仿真肠镜的 级推荐；增加胸部平扫 CT 的 级推荐 。修订注释 a，
2、 b， c， d， e， f， g。2019【 注释 】a. 患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止 行结肠镜检查 。 临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。b. 患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部 /盆腔 增强 CT 行结肠检查。c. 鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部 CT；强调高空间分辨率重建图像 诊断 和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。d. 患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹 / 盆腔增强 MRI 加非增强胸部 CT。e. CT 不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹
3、部 MRI，且包含 T2 加权 ， DWI 加权以及多期 T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布 1；有条件 者可行 肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出 1cm 以下病灶 2。f. 有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。g. 临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前， PET/CT 可用于发现可能存在 的转移 灶，从而避免过度治疗 3-5；但不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。 2018【 注释 】a. 已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会 加剧 梗阻或造成穿孔。b
4、. 如果患者不具备条件或拒绝全结肠镜检查，钡剂灌肠、 CT 仿真肠镜及腹部 / 盆腔增强 CT 检查可 作为筛选和诊断方法选用。如果结肠镜不能完全检查全部结肠，钡剂灌肠及 CT 仿真肠镜了解 残余肠段。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。c. 应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔 / 盆腔 CT 不能完成，或患者有 CT 静脉造影 的禁忌证，可以考虑腹 / 盆腔增强 MRI 加上非增强胸部 CT。推荐 CT 平扫 / 增强 扫描及 多角度重建影像用于判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的 相对关系 、区域淋巴结转移以及周围血管肿瘤侵犯。推荐增强胸部 CT 有利于颈胸部 淋巴结等
5、 转移灶诊断与鉴别诊断；强调肺部高空间分辨率重建图像，有利于肺转移瘤的诊断与鉴别 诊断。d. 临床或超声（ US） /CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会时，应该行 腹部 MRI 检查，其包含 T2 加权 ，DWI 加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标能够有效确定肝转移 瘤的数目、大小及分布 1；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI，该方法 有助于检出 更多的肝内 1cm 以下的小病灶 2 。e. 拟 行转移瘤手术切除或治疗决策的重大更改时； PET/CT 用于发现可能存在的更多转移灶 ，从而 避免了过度手术 / 治疗 3-5。f. 不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊
6、断的常规检查手段。2. 第 1920 页， 2.2.2 直肠癌的诊断：删除 CT 仿真肠镜的 级推荐；增加胸部平扫 CT 的 级推荐。修订注释 a， b， c， d， e， f， g， h， i， j。2019【 注释 】ag 同上述结肠癌注释 。h. 尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床 医生 对 所有怀疑直肠癌患者行肛门指 诊i. 强烈推荐 盆腔 MRI 为直肠癌患者诊断方法 6；对于直肠系膜 筋膜 Mesorectal Fascia， MRF的判断，盆腔高分辨率 MRI 是最优方法 7-8。直肠癌临床 T 分期诊断，直肠内置超声及 MRI皆优于 CT， T2 及以下分期直肠内置超声优于
7、MRI 9。j. 患者存在 MRI 扫描禁忌证，建议行盆腔平扫及增强 CT （新加）2018【 注释 】a,b,f,g,h同上述结肠癌注释c. 强调对所有怀疑直肠癌的患者均应行肛门指诊，尽管不能作为诊断的客观依据。d. 盆腔 MRI 应被列为所有直肠癌患者分期检查手段 6；对于直肠系膜筋膜（ mesorectal fascia， MRF） 的判断，盆腔高分辨率 MRI 是最优的检查 7-8。e. 对 T 分期的判断，直肠内置超声及 MRI 皆优于 CT， T2 及以下分期直肠内置超声优于 MRI 9 。3. 第 23 页，附录 2.2.3-2：增加了直肠癌影像学结构化报告的推荐 。附录 2.2
8、.3-2：直肠癌建议使用结构化报告报告 内容建议包括：直肠癌位置、肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对关系（临床 肿瘤 分期）；区域淋巴结转移（临床淋巴结分期）；周围血管肿瘤侵犯，特别是侵犯壁外血管情况； 环周 切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管 及肠管 解剖变异等 15-174. 第 23 页，附录 2.2.3-3 的注释 增加2019【 注释 】1. 目前尚无各专业均认可的直肠定义统一标准。根据 2018 年 NCCN 指南第二版直肠定义， MRI 正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下为直肠 19 。 (增加）2. 目前尚无低 / 中
9、/ 高位直肠癌诊断标准。根据 ESMO-2017 指南的建议，以肿瘤下缘距肛缘距离 05cm 为低位直肠癌， 510cm 为中位直肠癌， 1015cm 为高位直肠癌。据目前指南及相关研究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断标准 14。 2018【 注释 】目前 尚无低 / 中 / 高位直肠癌诊断标准。根据 ESMO-2017 指南的建议，以肿瘤下缘距肛缘 距离 05cm 为低位直肠癌， 510cm 为中位直肠癌， 1015cm 为高位直肠癌。据目前指南及相关研究证据，极低位直肠癌尚无明确诊断标准 14 。5. 第 2728 页，增加文献 15， 16， 17， 19， 21， 22 和 23。 略6
10、. 第 3233 页，修订注释 o 和 p。增加注释 q。2019o. RAS 基因突变检测：检测位点包括 KRAS 和 NRAS 基因的第 2、 3、 4 号外显子。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。p. BRAF 基因突变检测：检测 BRAF V600E 突变。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。 q. 基因突变检测可采用 DNA 直接测序法或 ARMS 法。通量更高、速度更快的高通量测序技术（ High-throughput equencing） 或 称 二 代 测 序 技 术（ “Next-generation”sequencing technology， NGS） 也逐步运用于临床基因检测。使用获得认证的 NGS 技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性 2018o. RAS 基因突变检测：采用 DNA 直接测序法或 ARMS 法，检测位点包括 KRAS 和 NRAS 基因的第 2、 3、 4 号外显子。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。p. BRAF 基因突变检测：检测 BRAF V600E 突变，原发瘤或转移瘤标本均可。7. 第 52 页， 3.1.1.3. 术后辅助化疗，对表格内容进一步修改以明确 期低 危、 期普 危 和 期 高危的定义。在 期普危患者中将 “观察 ”从 级推荐修改为 级推荐。2019 2018
