1、 CKD-MBD治疗治疗国际共识与指南解读国际共识与指南解读张张 凌凌背景关于 CKD-MBDl 自 2005年 KDIGO建 议 将以往的 “肾 性骨 营 养不良 ”及 “肾 性骨病 ”范畴 扩 大 为 “慢性 肾 病（ CKD）相关性 矿 物 质 及骨代 谢紊乱（ CKD-MBD） ” ， CKD-MBD已成 为 当前全球 肾脏 病界关注及研究的 热 点 1。1. 卜磊 , et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.2. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.继发
2、性甲状旁腺功能亢 进 （ SHPT）l SHPT是 矿 物 质 代 谢 紊乱的重要表 现类 型之一 1，也是 CKD-MBD患者中最常 见 的异常表 现 之一 2。l PTH水平的明 显 增高与患者死亡、住院治 疗 和骨折的 发 生率增加 显 著相关 3。1. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.3. Francesca Tentori, et al., Am J K
3、idney Dis 2008; 52:519-530.4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.PTH的合成和分泌增 强SHPT的发病机制 1,4SHPT在 CKD患者中大量存在1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.2. WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.3. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA.
4、26 Apr, 2011.CKD患者血钙、血磷和血 iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高 1钙 8.4 mg/dl磷 4.6 mg/dliPTH 65 pg/mlGFR水平（ ml/min /1.73m2）CKD：慢性肾病； GFR：肾小球滤过率； iPTH：全段甲状旁腺激素。l SHPT以 PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征 2。l SHPT严重程度随 CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第 5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累 3。关 于 CKD-MBD患者治 疗 的国内外 指南 活性维生素 D的合理应用 专家协作组 | 中国 2活性维生素 D在
5、CKD SHPT中合理应用的专家共识K/DOQI | 美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT | 日本 3对长期透析患者 SHPT治疗的临床实践指南KDIGO | 国 际 性 4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南2003 2005 2006 20094份指南均 对 CKD患者血 钙 、血磷、血 iPTH的 监测进 行了 规 范，并就如何使用 Vit D、控制异常 iPTH水平提出了建 议 。1. K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.2. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中
6、合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议； JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。PTH、 钙 、磷 监测各指南 间 的比 较iPTH 3期 每 12个月 1次 6月内 至少 1次 /月；6月后 1次 /3个月 视 基 线
7、水平和 CKD进 展情况而定4期 每 3个月 1次 每 6-12个月 1次5期或透析 每 3个月 1次 3月内 至少 1次 /月；3月后 1次 /3月通常 1次 /3个月 每 3-6个月 1次Ca 3期 每 12个月 1次 3月内 1次 /月；3月后 1次 /3个月 每 6-12个月 1次4期 每 3个月 1次 每 3-6个月 1次5期或透析 每月 1次 1月内 1次 /2周；1月后 1次 /月 至少 1-2次 /月 每 1-3个月 1次P 3期 每 12个月 1次 3月内 1次 /月；3月后 1次 /3个月 每 6-12个月 1次4期 每 3个月 1次 每 3-6个月 1次5期或透析 每月
8、1次 1月内 1次 /2周；1月后 1次 /月 至少 1-2次 /月 每 1-3个月 1次CKD分期 K/DOQI1 中国 专 家共 识 2 JSDT3 KDIGO41. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4. KDIGO, Kidney Internat
9、ional 2009; 76 (Suppl 113)PTH、 钙 、磷 监测解 读 ：推荐的 监测 起始 时间l K/DOQI指南和 KDIGO指南均建 议 从 CKD 3期（GFR 60 ml/min/1.73m2）开始 对 患者的血 钙 、磷、 PTH等生化指 标进 行 监测 1,2。 K/DOQI指南 认为 ：当患者 GFR低于 60 ml/min/1.73m2时 ，血 PTH水平开始上升。 SHPT随着 肾 功能 恶 化而 进 展，在此期 间 ，血磷、血 钙 水平 发 生改 变 且造成 SHPT病情持 续恶 化。因而上述指 标 的 监测应 GFR降至 60 ml/min/1.73m2以
10、下 时 开始 1。 KDIGO指南指出：患者可能在 CKD 3期开始出 现 CKD-MBD生化异常的改 变，因此，需从 CKD 3期开始 进 行 CKD-MBD的 检测 2。l KDIGO指南建 议 儿童患者的生化 监测应 从 CKD 2期开始 1。 研究 显 示：儿童患者，尤其是 肾脏 疾病 缓 慢 进 展的儿童患者，早在 CKD 2期时 即 发 生 PTH升高。 CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成 长 及心 脏 功能异常 显 著相关。1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2. KDIGO, Kidney
11、International 2009; 76 (Suppl 113)血 钙 、血磷的目 标 范 围各指南 间 的比 较1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-
12、799.5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)血 钙 、血磷的目 标 范 围解 读 ：如何使用 钙 、磷相关数据1. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)3. 活性维生素 D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.l JSDT1： 推荐将血 P、血 钙维 持在目 标 范 围 置于 维 持 PTH在目 标 范 围 更高的 优 先 级 使用血磷和 纠 正后的血 钙 作 为选择 治 疗 方法的指征l KDIGO2： 对 高血磷的治 疗 提出 “酌情推荐 ” 降低升高的血磷， 维 持正常的血 钙 尚无安慰 剂对 照 RCT就治 疗 高血磷是否 对 CKD患者 临 床 结 局的改善有益 进 行 过 研究 在某些患者中，将血磷水平降至目 标 水平可能 难 以 实现l 中国 专 家共 识 3： 要求 钙 、磷水平 维 持在目 标值 范 围 。 CaP应 7 g/dl.Mean=
