北京师范大学家庭经济困难学生 境外 交流 资助 申请表 个 人 基 本 情 况 姓 名 性别 院系专业年级 学费标准 元 /年 学生类别 本 硕 博 学制 年 学 号 身份证号 手机 家庭经济困难等级 (本科生 ) 特困生 普困生 是否申请了助学贷款 是 否 入学以来所获奖助情况 类别 项目名称 金额 时 间 1 奖学金 2 荣誉称号 3 无偿资助（助学金、 困补等） 4 有偿资助（勤工助学、 贷款等） 5 其他资助 家庭情况 家庭所在地 城镇 农村 家庭收入来源 家庭月收入 家庭总人口 家庭住址 境外交流项目情况 项目名称 项目组织方 目的地国家 /地区 项目起止日期 年 月 日至 年 月 日 项目 执行费用： 已获得的学校支持：共计 元（其中包括： 学 费 培训费 日常 费 旅费 其他 ） 本人自费金额（预计） ： 共计 元 申请困难补助的理由（含家庭基本情况、本项目对本人的意义等，可另附证明）： 本人保证以上所填内容真实有效。 申请人签名： 年 月 日 院系意见： 负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 项目组织方意见： 经核实，该生已获该境外交流项目资格，且“境外交流项目情况”一栏内容真实。 负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 学生资助 管理中心意见： 同意资助该生 元 负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日
