1、全国新型农村合作医疗调查制度中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制 定中华人民共和国国家统计局批准2012年 12月2本报表制度根据中华人民共和国统计法的有关规定执行中华人民共和国统计法第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供 统计调查所需的 资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。中华人民共和国统计法第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。3目 录一、总说明1二、报表目录2三、调查表式(一) 社会经济与参合情况调查
2、表(卫统 52 表) 3(二) 新农合基金筹集情况调查表(卫统 53 表).4(三) 新农合基金分配与支出情况调查表(卫统 54 表) 5(四) 新农合补偿情况调查表(住院补偿) (卫统 54-1 表)6(五) 新农合补偿情况调查表(门诊补偿) (卫统 54-2 表)7(六) 新农合补偿情况调查表(其他补偿) (卫统 54-3 表)8(七) 新农合经办机构调查表(卫统 55 表) 9四、主要指标解释 101一、总 说 明（一）调查目的：了解新型农村合作医疗运行情况，为政府制定和完善新型农村合作医疗制度提供科学依据。（二）调查范围：开展新型农村合作医疗的统筹地区。（三）主要内容：开展新型农村合作
3、医疗统筹地区的社会经济与参合情况、基金筹集情况、基金分配与支出情况、新型农村合作医疗补偿情况、新型农村合作医疗经办机构人员及收支情况。（四）报送方式、报告时间及调查方法：1. 开展新型农村合作医疗的统筹地区为单位填写，由各省（区、市）新型农村合作医疗管理机构汇总报送。2.季报分别于当年 4月 20日、7 月 20日、10 月 20日、1 月 25日之前上报，年报于次年 1月 25日之前上报卫生部农村卫生管理司。3.报送方式为逐级上报。调查方法为全面调查。2二、报 表 目 录表号 表名 报告期别 填报范围 报送单位 报送日期 及方式卫统 52表 社会经济与参合情况调查表 季报/年报 开展新农合的
4、 县(市、区) 新农合省级 管理机构季后 20日内/次年 1月 25日前逐级上报卫统 53表 新农合基金筹集情况调查表 季报/年报 开展新农合的 县(市、区) 新农合省级 管理机构 同上卫统 54表 新农合基金分配与支出情况调查表 年报 开展新农合的 县(市、区) 新农合省级 管理机构 次年 1月 25日前逐级上报卫统 54-1表 新农合补偿情况调查表（住院补偿） 季报/年报 开展新农合的 县(市、区) 新农合省级 管理机构季后 20日内/次年 1月 25日前逐级上报卫统 54-2表 新农合补偿情况调查表（门诊补偿） 季报/年报 开展新农合的 县(市、区) 新农合省级 管理机构 同上卫统 54
5、-3表 新农合补偿情况调查表（其他补偿） 季报/年报 开展新农合的 县(市、区) 新农合省级 管理机构 同上卫统 55表 新农合经办机构调查表 年报 开展新农合的 县(市、区) 新农合省级 管理机构 次年 1月 25日前逐级上报3三、调 查 表 式（一）社会经济与参合情况调查表表 号：卫统 52表制定机关：卫生部省（自治区、直辖市）： 批准机关：国家统计局地（市、州、盟）： 批准文号：国统制2012184 号县（市、区、旗）： 年 季 有效期至：2014 年 12月指标名称 代码 计量单位 数量甲 乙 丙 1一、新农合启动时间 101 二、乡（镇、街道）数 102 个三、行政村数 103 个四
6、、农村总户数 104 户五、总人口数 105 人六、农业人口数 106 人七、农村医疗救助对象人数 107 人八、参加新农合户数 108 户九、参加新农合人数 109 人十、民政部门资助参合人数 110 人十一、上年生产总值 111 万元十二、上年财政收入 112 万元十三、上年财政支出 113 万元十四、上年农民人均纯收入 114 元填报单位: 单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填报说明：季度报表只填写 101项、105-107 项、109-110 项。4（二）新农合基金筹集情况调查表表 号：卫统 53表制定机关：卫生部省（自治区、直辖市）： 批准机关：国家统计局地
7、（市、州、盟）： 批准文号：国统制2012184 号县（市、区、旗）： 年 季 有效期至：2014 年 12月指标名称 代码 计量单位 数量甲 乙 丙 1一、基金总额 201 万元二、本年度筹资总额 202 万元其中：中央财政 203 万元地方财政 204 万元其中：省级财政 205 万元市级财政 206 万元县级财政 207 万元乡级财政 208 万元个人缴纳 209 万元其中：个人自付 210 万元医疗救助缴纳 211 万元其他资助 212 万元利息收入 213 万元其他 214 万元三、上年结转 215 万元其中：统筹基金结转 216 万元其中：风险基金结转 217 万元家庭账户基金结转
8、 218 万元填报单位: 单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填报说明：1审核关系：201 项=202 项+215 项；202 项=203 项+204 项+209 项+213 项+214 项；204 项=205 项+206 项+207+208项；209 项=210 项+211 项+212 项；215 项=216 项+218 项。2季度报表只填写 202-214项，为本年内截止到本季度末的累计数。5（三）新农合基金分配与支出情况调查表表 号：卫统 54表制定机关：卫生部省（自治区、直辖市）： 批准机关：国家统计局地（市、州、盟）： 批准文号：国统制2012184 号县（市
9、、区、旗）： 年 有效期至：2014 年 12月指标名称 代码 计量单位 数量甲 乙 丙 1一、本年度基金分配 本年度筹资总额 301 万元其中：统筹基金 302 万元其中：计提风险基金 303 万元门诊家庭账户基金 304 万元二、本年度基金支出 本年度基金支出总额 305 万元其中：统筹基金支出 306 万元其中：动用风险基金 307 万元购买大病保险支出 308 万元门诊家庭账户基金支出 309 万元填报单位: 单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填报说明：1表内审核关系：301 项=302 项+304 项；305 项=306 项+309 项；2表间审核关系：30
10、5 项=308 项+“卫统 54-1表”411 项+“卫统 54-2表”507 项+“卫统 54-2表”513项 +“卫统 54-3表”603 项+“卫统 54-3表”610 项+“卫统 54-3表”612 项+“卫统 54-3表”614 项。6（四）新农合补偿情况调查表(住院补偿)表 号：卫统 54-1表制定机关：卫生部省（自治区、直辖市）： 批准机关：国家统计局地（市、州、盟）： 批准文号：国统制2012184 号县（市、区、旗）： 年 季 有效期至：2014 年 12月指标名称 代码 计量单位 数量甲 乙 丙 1一、参合农民住院 人次数 401 人次总费用 402 万元二、参合农民住院补
11、偿 补偿人次数 403 人次其中：县外医疗机构 404 人次县级医疗机构 405 人次乡级医疗机构 406 人次住院总费用 407 万元其中：县外医疗机构 408 万元县级医疗机构 409 万元乡级医疗机构 410 万元补偿金额 411 万元其中：县外医疗机构 412 万元县级医疗机构 413 万元乡级医疗机构 414 万元填报单位: 单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填报说明：1审核关系：403 项=404 项+405 项+406 项；407 项=408 项+409 项+410 项；411 项=412 项+413 项+414项；401 项403 项；402 项407
12、 项。2季度报表只填写 401-403项、407 项、411 项，为本季度当季发生数。7（五）新农合补偿情况调查表（门诊补偿） 表 号：卫统 54-2表制定机关：卫生部省（自治区、直辖市）： 批准机关：国家统计局地（市、州、盟）： 批准文号：国统制2012184 号县（市、区、旗）： 年 季 有效期至：2014 年 12月指标名称 代码 计量单位 数量甲 乙 丙 1一、门诊统筹形式 补偿人次数 501 人次其中：乡级医疗机构 502 人次村级医疗机构 503 人次总费用 504 万元其中：乡级医疗机构 505 万元村级医疗机构 506 万元补偿金额 507 万元其中：乡级医疗机构 508 万元村级医疗机构 509 万元二、家庭账户形式 补偿人次数 510 人次其中：乡级医疗机构 511 人次村级医疗机构 512 人次补偿金额 513 万元其中：乡级医疗机构 514 万元村级医疗机构 515 万元填报单位: 单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日填报说明：1审核关系：501 项502 项+503 项；504 项505 项+506 项；507 项508 项+509 项；510 项511 项+512项；513 项514 项+515 项。2季度报表只填写 501项、504 项、507 项、510 项、513 项，为本季度当季发生数。
